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梅州市职工基本医疗保险市外转诊申请表
参保人姓名
身份证
号码
联系电话
亲属姓名
身份证
号码
与参保
人关系
转出医院及科室
转入医院
名称
预计市外就医时间
年 月 日至 年 月 日
病情摘要：
转诊原因：
主治医师签名： 科主任签名： 年 月 日
参保人（或亲属）意见：
签名：
年 月 日
转出医院医务科意见：
签名：
（盖章）
年 月 日
医保经办机构意见：
签名：
（盖章）
年 月 日
注：1、此表仅限参保人转出梅州市范围外的医院就医时使用，需在梅州市二级以上定点医院办理。
2、转出医院医务科出具意见后，参保人应及时将此表送交参保地社保局医保科（股）审核。否则，会影响费用的结算报销。
3、市外就医时间最长为60天，特殊情况超过60天的，须提供住院病情简介，向参保地社保局申请延期。
4、转入异地联网结算医院就医的，参保人应告知转入医院已办理转诊手续。
5、急危重病人可先行转诊，但应在五个工作日内补办转诊手续。
6、此表一式二份，社保局、参保人各一份。
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