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***第二人民医院抗菌药物医嘱专项点评工作表（非手术） 科室： 　 月份： 　 病历号： 医生： 序号： 基本情况 姓名 性别：男/女 年龄： 体重 Kg 入院时间 年 月 日 出院时间 年 月 日 住院天数： 药物过敏史：无/有（药名： ）其他慢性疾病： 诊　　断 1、　　　　　　　2、　　　　 　　　3、　　　　　　　　　　 实验室检查 检查日期 （给药前） （给药后） 实验室检查 T（℃） 实验室检查 WBC(*109/L) 实验室检查 N(%) 实验室检查 CRP(mg/L) 实验室检查 ALT(IU/L) 实验室检查 AST(IU/L) 实验室检查 Cr(μmol/L) 实验室检查 其它检查 影像学诊断 1.X 线　CT　磁共振　2.部位：　　　　　3.结论： 临床症状 与感染有关的症状： 病原学检测 及药敏试验 1. 未做　 2.做（送检日期： 送检标本： 细菌培养及药敏结果： 用药目的 1．预防　 3.治疗（感染诊断 　　 　 　　　 ） 抗菌药物使 用情况（注 射用药请同 时写清溶剂 名称及用量） 三级管理 溶媒(量)及药品名称(单次剂量） 频次 途 径 总用量 起止时间(月/日/时/分) 抗菌药物使 用情况（注 射用药请同 时写清溶剂 名称及用量） 抗菌药物使 用情况（注 射用药请同 时写清溶剂 名称及用量） 抗菌药物使 用情况（注 射用药请同 时写清溶