中医完整病历模板.pdf

. 中医住院病历 姓名 医范文 工作单位职别 上海彭浦机器厂炊事员 性别 男 住址 上海市中山中 1316 号 年龄 52 岁 入院日期 2010-1-4 婚否 已婚 病史采取日期 2010-1-4 籍贯 江苏建湖县 病史记录日期 2010-1-4 民族 汉 病史陈述者 患者本人 主诉 上腹部隐痛 1 年，伴头昏，黑便 2 次 现病史 患者于 2009 年初起发现上腹部无规律性隐痛，不暖气、泛酸，无恶心、 呕吐、 与饮食无明显关系。 半年后病情逐渐加重， 上腹部隐痛从无规律性发展为有规律性， 一般在 饭后 2～ 3 小时发生，无放射性痛，偶有暖气、反酸、未发现呕吐、黑便、腹部喜暖喜按， 得食则安。 每次疼痛持续约 15～20 分钟。 服硫糖铝、胃铋镁、 胃舒平等药后症状可以缓解。 自得疼痛规律性后，自己每天在发病前一小时服药，可以避免发病或减轻症状。今年元月 3 日上午无显诱因突感神经疲乏力，下午一时感腹况且烧灼感， 3 时左右进热麦乳精 300ml 。 继而出现精神萎软。四肢乏力，解黑色糊状大便约 150g，20 分钟后感心悸、出汗、四肢不 温、即送本院急诊。当时神志清楚，血压正常，大便隐血试验 +++ ，血红蛋白 88g/L 。给补 液、止血等治疗， 4 日清晨又解柏油样糊状便一次，约 200g。头昏如房转屋倒，视物模糊、 两腿乏力，以“急性上消化道出血”收治。 过去史 平素健康， 幼年时有无患过 “麻疹”不详， 否认脓血便及其他急慢性传染病史。 预防接种不清楚。 系统回顾 五官 ：牙 4| 曾因“龋病”经常疼痛，于 10 余年前拨除，余无特殊。 呼吸系统：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。 循环系统：无心悸、气短、气急、夜间阵发性呼吸困难诼下肢浮肿史。 消化系统： 1989 年因大便表面有鲜血，诊断“肛裂”出血，已愈。无慢性腹泻史，无 黄疸史。 血液系统：无头昏、皮肤粘膜出血及其他慢性出血史。 泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿障碍史，无腰豢、浮肿史。 神经精神系统：无头痛、眩晕、昏厥、抽畜、意识障碍及精神错乱史。 . . 运动系统：无关节疼痛、运动障碍、脱位及骨折骨。 外伤、手术史： 1999 年左手背及右示指外伤，致示指第 1～2 两节缺损，左手背疤痕。 中毒及药物过敏史：无。 个人史 生于上海，未到过外地。 16 岁参加工作，吸烟 20 年，每天 10～ 20 支；饮酒 20 年，每次白酒 50ml 。近半年已戒烟。 20 岁结婚，妻有高血压史。 家庭史 20 年前父患结核病故；母 10 年前病故，病因不详；姐有高血压病史。二子一 女身健康。 体格检查 一般情况 体温 37℃，脉搏 62/min ，脉象细缓，呼吸 16/min ，血压 18/11kpa(135/82.5mmHg) 发育正常。 营养中等。 轻度贫血貌， 自由体位， 表情自然， 神经清楚， 应答切题， 检查合作。 皮肤 面色微萎黄，无黄染，弹性好，无水肿、出汗，无皮疹、紫癜。胸腹部多处散在 共豆大小白斑、针尖大小红痣及少数黑痣。左手背疤痕如鸡爪状，无肝掌、血管蛛及溃疡。 淋巴结 全身浅表淋巴结无肿大、压痛。