出院证明书(模板).pdf

江油市中医医院 出 院 证 明 书 科 别 : 内三科 床号： 009 床 住院号： 5560208309 付款方式： 居保 患者姓名 : 廖 性别： 男 年 龄： 51 岁 职 业： 居 民 入院时间： 2015-05-09 ， 15:00 出院时间： 2015-05-15 ，08：00 X 线片号： 66517 CT 号： 32331 病理号： — 中医诊断：消渴 - 肺热津伤 出院 诊断 : 西医诊断： 1.2 型糖尿病 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病周围神经病变 2. 心律失常 窦性 心动过速 3. 电解质紊乱 4. 肝功损害 5. 高脂血症 6. 脑萎缩 7. 脂肪肝。 入院情况： 患者因“发现血糖升高 8 余年，恶心呕吐 2 天”入院。入院时： 8 年前体检时发现血糖升高， 长期使用 诺和灵 30R ，2 天前，患者受凉后出现恶心、 呕吐胃内容物，偶伴畏寒、咳嗽不适， 无腰膝酸软、畏寒、 发热、 肢冷、 肢肿、 腹痛、 呼吸急促、 意识改变等。 查体 : 体温 36.5 ℃ 脉搏 130 次／分 呼吸 20 次／分 血 压 160 ／99mmHg 神志清晰，慢性病容，自主体位。舌质暗红、舌苔薄黄、脉滑。浅表淋巴结未及肿大。口唇 正常，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居中。胸廓对称无畸形，双肺叩诊清音 , 双肺呼吸音清晰，双 侧未闻及干湿性罗音和胸膜摩擦音。心界不大，心率 130 次/ 分，心律齐。各瓣膜区未闻及杂音。腹部平坦，腹软 无压痛，肝脾肋下未触及，叩诊呈鼓音。肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。双下肢无水肿。 诊疗经过： 入 ICU 后积极完善三大常规、肝肾功、电解质、动脉血气分析、糖化血红蛋白等检查。床旁 心电图心率 125 次/ 分。随机血糖： 23.4mmol/L 。血气分析： pH:7.16 ；pCO2:7.6mmHg;PO2:147mmHg，ABE-26.8 ， SBE-25.5 。尿常规酮体 +2。血脂： TC：6.26mmol/L ，TG：6.29mmol/L 。血钾 5.40mmol/L ，血钠 132.7mmol/L ，血 氯 86.70mmol/L 入 ICU 后予以西医予以通知病危、吸氧、心电监护、胰岛素控制血糖、奥美拉唑抑酸护胃预防应 激性溃疡，维持酸碱电解质平衡，补液支持及对症治疗。患者经治疗好转后转入我科。我科予以完善头颅 CT 及腹 部彩超检查。头颅示脑萎缩；腹部彩超为脂肪肝。多次复查小便仍可见酮体。我科予以通知病重、吸氧、心电监 护，胰岛素调控血糖，甲钴胺营养神经，门冬氨酸鸟氨酸保肝，阿托伐他汀钙片调控血脂，静脉补液补充电解质 消酮体。中成药予以香丹注射液活血祛瘀通络。 出院情况： 患者已经无恶心呕吐，略感口渴、四肢麻木，无头昏痛，纳可，眠可，二便调。查体 : 生命 体征平稳，神志清晰，慢性病容，双肺呼吸音清晰，双侧未闻及干湿性罗音和胸膜摩擦音。心界不大，心率 80 次 / 分，心律齐。各瓣膜区未闻及杂音。腹部平坦，腹软无压痛，肝脾肋下未触及，叩诊呈鼓音。肝肾区无叩痛，移 动性浊音阴性。肠鸣音正常。双下肢无水肿。患者及家属要求明日出院。患者血糖仍高现胰岛素强化治疗中，需 继续住院治疗予以签字出院。 出院医嘱及建议： 1、适当活动 / 低盐、低脂、糖尿病饮食； 2 、坚持规律服药 , 监测血糖，据血糖调整用药；门诊随访 , 复发时及时就医； 3 、出院带药：阿托伐他汀钙片 20mg qnX14 天。 4 、院外继续检查调控血糖。 患者或家属签名：