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流行性乙型脑炎疑似病例个案调查表 病例编码 □□□□□□□□□□□ 一. 一般情况 1.1 报告日期： 年 月 日 □□□□ / □□/ □□ 1.2 调查日期： 年 月 日 □□□□ / □□/ □□ 1.3 患者姓名： 1.4 性 别： ①男 ②女 □ 1.5 年龄（岁）： □□ 1.6 出生日期： 年 月 日 □□□□ / □□/ □□ 1.6.1 如无出生日期，年龄： 岁或 月龄 □□□ 1.7 职业： □ ①幼托儿童 ②散居儿童 ③学生