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流行性脑脊髓膜炎疑似病例个案调查表 病例编号： □□□□□□□□□ 调查单位： 病例调查者： 调查日期： 年 月 日 □□□□□□□□ 标本采集者： 调查日期： 年 月 日 □□□□□□□□ 实验室结果填报人： 调查日期： 年 月 日 □□□□□□□□ 一、基本情况 1. 患者姓名： 2. 性别： ⑴男 ⑵女 □ 3. 出生日期： 年 月 日 □□□□□□□□ 4. 如无出生日期，年龄： 岁 月 □□□ 5. 职业： 单位： 6. 户籍地： 7. 家庭现住址： 省 地（市） 县（区）