住院病历质量评价标准.pdfVIP

住院病历质量评价标准（总分 100 分 ,） 一、书写基本要求 : 5 分 书写项目 检查要求 扣分标准 分值 扣分分 值 1. 严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历符合病历 涂改、伪造病历内容或拷 单项否 书写要求。严禁拷贝错误。 贝导致的严重错误 决 2 、病历内容客观，不得矛盾。 病历内容有矛盾 1 分 处 3、各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或代替他 人签名。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师 医师签名不符合要求 1 分 处 一、 审阅、修改并签名。 书写 4 、修改时用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明 修改不规范 5 处 基本要求 修改时间，修改人签名。 5、用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24 小时制记录。急 0.5 分 诊病历、病危患者的病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱 记录不符合要求 处 下达时间记录至分钟 . 6 规范使用医学术语；字迹清晰，语句通顺，标点正确 , 格 书写不规范、页面排序有 0.5 分 式规范。标注页码，页面整洁 ,每页有患者姓名、住院号。 误、缺页、页面不整洁等 处 排序正确，内容齐全，不缺页、少页 . 7. 使用蓝黑、碳素墨水，需复写的可用蓝或黑色油水圆珠 0.5 分 用笔颜色不符合规定 笔。 处 二、入院记录： 20 分 书写项目 检查要求 扣分标准 分值 扣分分 值 入院记录（或再入院记录或者 24 小时内入院出院记录 未在 24 小时内完成或非 单项否 入院记录 或者 24 小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后 执业医师书写 决 24 小时内完成。书写形式符合要求。 书写形式不符合要求 1 1.一般项目 填写齐全、准确 缺项