护理不良事件报告制度 .pptVIP

* 严重护理差错： 1、注射、穿刺等各种诊疗护理技术操作违反操作规程，造成损伤、断针或者发生局部感染化肤的； 2、手术时体位不当，造成病人体表面积0.25%以下的皮肤压伤或者功能障碍（短期能够恢复的）；在皮肤消毒后手术开始前查对发现接错病人、摆错体位、定错手术部位的； 3、手术体内遗留敷料或者器械等异物，缝合后尚未离开手术室即发现取出的； 4、不遵守值班、交接班等制度，病人病情发生重要变化时，未及时发现处置的； 5、因医疗护理原因，造成Ⅱ期压疮、浅Ⅱ度以下烫（烧）伤、婴儿臀部糜烂，面积占病人体表面积0.25%以上的； 6、重危、全麻术后绝对卧床的病人或者无陪伴病人，因护理不当发生坠床，增加病人痛苦的； * 严重护理差错： 7、错用、漏用或者擅自超剂量使用毒、麻、精神药品或者特殊治疗药物（如：麻醉药、生物制剂《胰岛素等》、氯化钾、洋地黄类等）； 8、使用过敏性药物，未按照《药典》规定作过敏试验即给药、或者为原有药物过敏史的（脱敏疗法除外）； 9、静脉输液、化疗或者注射刺激性及浓度较大药液时，未按规范要求操作，漏于皮下，引起局部组织坏死，面积占病人体表面积0.25%以上，但未构成护理事故的（成人小于2%、儿童小于5%）； 10、查对不严，输入液体有肉眼可见的霉菌团、异物，或错输血、错打青霉素，或未做青霉素皮试注射青霉素，而发生不同程度的反应者； 11、误将该灭菌而未灭菌的器械、敷料发出的； 12、错、漏、损坏、遗失、延误脑脊液、胸水、腹水、活检组织等送检标本，影响诊断、治疗的。 * 一般护理差错： 1、因交接班不清楚，使一般治疗中断或者遗漏的； 2、打错针、发错药、做错治疗，未造成不良后果的； 3、医嘱处理错误的，造成一般治疗错误的； 4、错、漏发治疗饮食或误给禁食病人饮食并对病情造成不良影响，或者延误病人当日检查、治疗的； 5、因管理不善，致使抢救工作中发生抢救器材失灵，延误救治的； 6、采取胸水、腹水、血液、体液标本时，因各种原因需重新采取，但未影响诊断治疗的； * 一般护理差错： 7、术前备皮划破皮肤，影响手术按时进行的； 8、术后伤口内或者体腔内留置纱条、引流管，未按规定时间取出，或者因处理不当，导致病人引流管、气管插管等各种导管脱出，经紧急处理后，无不良后果的； 9、已灭菌器械包内主要器械不全，清洗不净，或者灭菌器械过期，已发给使用单位但未使用的； 10、静脉输液、化疗或者注射刺激性及浓度较大药液时，未按规范要求操作，漏于皮下，引起局部组织坏死，面积占病人体表面积0.25%以下的； 11、由于管理不当、业务不熟悉或者未按常规、制度操作，造成病人意外损伤，但未有严重不良后果的。 * 意外事件： 差错事故防范中未列入差错范畴的事件。 * 护理不良事件登记报告与处理 1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。 2.各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。 3医院（护理部）建立有效的不良事件上报流程，保证信息上报及时、有效及保密。 4.发生护理不良事件后，需主动上报，根据不良事件的严重程度，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。 * 护理不良事件登记报告与处理 5.各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。 6.发生护理不良事件后，当事人应立即口头报告值班医师、护理组长或高级责任护士，及时评估事件发生后的影响，积极采取挽救或抢救措施，将损害减至最低。必要时同时上报病区护士长、科护士长和科领导，科护长、科主任接到报告立即到场组织抢救，同时报主管部门、主管领导及主管院长。 * 护理不良事件登记报告与处理 7. 应在24h内填写《护理不良事件报告表》并报告，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，及本人对不良事件的认识和建议。如不论是院外发生或本医院发生的压疮，一旦发现，都应填写“压疮报告单” 8.发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。 * 护理不良事件登记报告与处理 9.发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。 10.护士长应负责本单元发生的不良事件进行调查，组织科内讨论，分析管理制度、工作流程及层级管理等方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案 * 护理不良事件登记报告与处理 后果及当事人对不良事件的认识和建议。填写《护理不良事故调查处理表》，护士长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见，并在一周内连报表报送护理部。必要时可进行根本原因分析（CRA），制定改进措施、进行效果追踪。科护长应参加讨论，或根据讨论结果及改进意见提出建设性意见。