《冠状动脉搭桥指南》.pdf

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是目前威胁人类健康、最常见的后天性心脏病；在中国，其发病率自 20 世纪 80 年代以来呈明显上升趋势。 20 世纪 30 年代，人们就尝试用外科手术方法来治疗冠心病，但效果不明显。自 1966 年 Kolessov 用乳内动 脉，其后 Favaloro 等用大隐静脉，跨过严重狭窄的冠状动脉病变部位，将其吻合到管腔尚好的远端冠状动脉上， 即冠状动脉旁路移植术（ CABG ，或称冠状动脉搭桥术）取得成功以来，冠状动脉外科取得了重大进展。 40 多年的临床实践证明，冠状动脉旁路移植术能有效地缓解患者心绞痛，改善心肌供血，避免心肌梗塞的发 生，提高生活质量和延长寿命，并且手术并发症和死亡率都很低，是一种公认安全有效的治疗方法。 1974 年，郭加强教授完成了中国第一例冠状动脉旁路移植术。近年来，随着外科手术条件的改善和手术技术 的提高，以及麻醉和体外循环技术的改进，冠状动脉搭桥术已成为常见的心脏外科手术，也是患者愿意接受的一种 常规心脏外科手术。在我国每年完成的各类心脏外科手术中，冠状动脉旁路移植术的病例数已经上升至第一位，同 时，还有更多的病人接受了经皮腔内冠状动脉成形术（ PTCA ）和支架植入术。 由于我国各地医院发展不均衡， 条件和技术水平各异，致使冠状动脉外科以及其它相关技术的应用和发展受到 不同程度的限制和影响 ，制订符合我国国情的技术指南非常必要 ，国家科技攻关计划的实施为这一举措奠定了基础 。 第一节 冠状动脉旁路移植术的适应症、禁忌症和危险因素 一、手术适应症 1. 药物治疗不能缓解或频发的心绞痛患者。 2. 冠状动脉造影证实左主干病变或有严重三支病变的患者。这些患者如不及时手术可能发生猝死，每年死亡 率在 10% ～15% 。左主干狭窄 50% 以上的患者 4 年生存率为 60% ，手术治疗可使其提高到 90% ，而且心功能得到 明显改善。前降支或回旋支近端狭窄 50% 者应予手术。冠状动脉旁路移植术对伴有严重右冠状动脉病变、狭窄程 度在 75% 以上、心功能不全的患者更有好处 。对有 1～2 支病变 ，狭窄严重或在重要位置不能进行介入治疗的患者， 即使心绞痛症状不明显，但如合并左心功能不全、射血分数（ EF ）50% ，也应手术治疗。 3. 介入性治疗（ PTCA 和支架）失败或 CABG 术后发生再狭窄的患者。 4. 心肌梗塞后心肌破裂、心包填塞、室间隔穿孔、乳头肌断裂引起二尖瓣严重关闭不全的患者，应急诊手术 或在全身情况稳定后再手术。 5. 室壁瘤形成可行单纯切除或同时行搭桥术。陈旧性心肌梗塞疤痕引起室性心律失常的患者，在电生理检查 后可考虑行心内膜切除术；由于陈旧心梗范围大，引起心脏扩大，心功能不全，即使未形成明确室壁瘤，也可在搭 桥同时行左室成形术。 6. 陈旧性较大面积心梗但无心绞痛症状或左心功能不全、 EF40% 的患者，应行心肌核素和超声心动图检查， 通过心肌存活试验判定是否需要手术。如有较多的存活心肌，手术后心功能有望得到改善，也应手术治疗。 7. 不稳定型或变异型心绞痛，冠状动脉三支病变明确，经积极内科治疗症状不能缓解，伴心电图缺血改变或 心肌酶学变化，提示心肌缺血未能改善或心内膜下心肌梗死的患者，应行急诊手术。心肌梗塞发生 6 小时内亦应争 取手术。 二、手术禁忌症和危险因素 冠状动脉弥漫性病变，且以远端冠状动脉损伤为主，陈旧性大面积心肌梗塞，同位素及超声心动图检查无存活 心肌，手术对改善心功能帮助不大。心脏扩大显著、心胸比 0.75 、射血分数 20% 、左室舒张末径 70mm 、重度 肺动脉高压、右心衰竭或严重肝、肾功能不全的患者，应为手术禁忌。 冠状动脉旁路移植术的相关危险因素比较复杂 ，很大程度上决定于手术技术水平、 围手术期处理是否合适以及 手术适应症的掌握是否妥当。根据课题组数据库资料，年龄 70 岁、体重 90kg 、女性（特别是身高 160cm ）、陈 旧心梗或反复心梗、射血分数 20% 、心脏扩大（左室舒张末径 70mm