病理生理学肝功能不全本科.ppt

图No.2：呈蚯蚓状或息肉样，紫蓝色不显著，若被误为息肉而取活组织，常会引起大出血。 胃底部静脉曲张 No.2 图No.3：曲张静脉呈结节息肉样隆起，酷似胃底肿物。 胃底部静脉曲张活动出血 No.3 ③肝肾综合征 肝肾综合征 氮质血症 胃肠道尿素 产氨增多 ④肾脏产氨增加 肝硬化腹水患者用排钾利尿剂 应用碳酸酐酶抑制剂 见于肾小管泌氢? ⑤肌肉产氨增多 肌肉收缩加剧 腺苷酸分解 产氨增多 乳果糖，在肠腔中分解乳酸、醋酸，降低肠腔pH值，减少氨吸收，达到降低血氨作用 NH3 pH ? pH? NH4+ 影响肠道氨吸收因素 肝功能障碍 氨清除 血氨 肝性脑病 氨生成 2、氨对脑毒性作用 ①对谷氨酸能神经传递作用 (1)氨使脑内神经递质发生改变 肝性脑病早期：谷氨酸能神经元兴奋性增强 氨抑制?-酮戊二酸脱氢酶（?KGDH）活性， 但对丙酮酸脱氢酶（PD）作用较小 肝性脑病晚期：谷氨酸能神经元兴奋性降低 氨同时抑制?KGDH与PD活性 ① ② ③ ④ 丙酮酸脱氢酶 ?-酮戊二酸脱氢酶 ② 对GABA能神经传递作用 谷氨酸 琥珀酸 氨 × γ-氨基丁酸 ③对其他神经递质影响 兴奋性递质乙酰胆碱减少 乙酰辅酶A ＋ 胆碱 乙酰胆碱 丙酮酸 NH3 PD（-） (2) 干扰脑细胞能量代谢 ① ② ③ ④ 丙酮酸脱氢酶 ?-酮戊二酸脱氢酶 （4）氨与谷氨酸结合消耗大量ATP （1）进入三羧酸循环?-酮戊二酸 ，ATP产生 （2）NADH消耗过多，呼吸链递氢受阻，ATP产生 （3）氨抑制丙酮酸脱氢酶，乙酰辅酶A生成减少 (3)氨对神经细胞膜抑制作用 与K+竞争，影响K+正常分布 干扰神经细胞膜上Na+-K+-ATP酶活性 K+内流减少 神经冲动形成、传导受抑制 线粒体跨膜电位下降或消失 线粒体肿胀，能量代谢障碍及氧自由基生成增多 （4）刺激大脑边缘系统 氨? 刺激海马、杏仁核 边缘系统兴奋 (二) 、GABA学说 Theory of GABA 谷氨酸 氨酪酸（GABA） 谷氨酸脱羧酶 Liver failure 肝衰竭 Shunting 门- 体分流 谷氨酸 氨酪酸 谷氨酸脱羧酶 Cl- Cl- Cl- Cl- R 囊泡 GABA 氨酪酸作用示意图 (三)、假性神经递质学说 Theory of false neurotransmitter 5、生物转化功能障碍 药物代谢障碍 损害肝细胞代谢能力↓ 白蛋白减少→影响药物分布与代谢 侧支循环建立 解毒功能障碍 激素灭活功能障碍 ---肝性脑病 ---易发生药物中毒 激素代谢障碍 Kupffer细胞功能障碍肠源性内毒素血症 肝Kupffer细胞激活与肝功能不全 --产生活性氧 --产生多种细胞因子 --释放组织因子 --内毒素入血增加 肠壁通透性增强；侧枝循环建立 --内毒素清除减少 Kupffer细胞功能受抑制 （二）肝Kupffer细胞与肠源性内毒素血症 第二节 肝性脑病 Hepatic encephalopathy 一、 概念、 分类与分期 肝性脑病概念 在排除其他已知脑疾病前提下，继发于肝功能紊乱一系列严重神经精神综合征 早期：人格改变、智力减弱、意识障碍 晚期：不可逆肝昏迷甚至死亡 肝性脑病分期 按照神经精神症状轻重分为四期 第一期：轻微性格及行为异常 　　欣快、反映迟钝、睡眠节律改变及轻度 扑翼样震颤 (前驱期) 扑翼样震颤 第二期：行为异常，嗜睡、言语不清、扑翼样震颤，肌张力增强，腱 反射亢进，锥体束征阳性 (昏迷前期) 肝性脑病第三期 第三期：精神错乱、言语混乱、昏睡（但能唤醒） (昏睡期) 肝性脑病第四期 第四期：神志丧失、不能唤醒、没有扑击样震颤， 肌张力增强，瞳孔散大 (昏迷期) 肝性脑病 内源性 肝性脑病 外源性 肝性脑病 肝性脑病分类 按原因 由急性严重肝细胞坏死引起，毒性物质在通过肝脏时未经解毒即进入体循环。 内源性肝性脑病 多由慢性肝脏疾患引起，毒性物质通过分流绕过肝脏，未经解毒即进入体循环。 外源性肝性脑病 根据发生速度 急性肝性脑病：多见于重症病毒性肝炎或严重急性肝中毒患者。 慢性肝性脑病：多见于肝硬化，起病缓慢，病程长，患者先有较长时间神经精神症状，而后发生昏迷。 二、发病机制 (Mechanisms) 氨中毒学说 γ-氨