母婴保健技术服务执业许可变更申请书模板.docVIP

PAGE PAGE 2 母婴保健技术服务执业许可变更申请书 申请单位名称 (章) 登 记 号 （母婴保健技术服务执业许可登记号） 法 定 代 表 人 (章) (主要负责人) 申请变更登记事项 项目 原核准登记事项 申请变更登记事项 名称 地址 法定代表人 (主要负责人) 母婴保健技术服务项目 申请变更 登记理由 法定代表人 （主要负责人）签字： 年 月 日 申请单位地址: 邮编： 联系人： 电话： 申报材料说明 一、变更名称、地址、法人提交材料： 1、《行政许可申请书》； 2、《母婴保健技术服务执业许可申请登记书》； 3、《医疗机构执业许可证》正、副本原、复印件； 4、《母婴保健技术服务许可证》正、副本原、复印件； 5、相关佐证材料。 二、增加母婴保健技术服务项目提交材料： 1、《行政许可申请书》； 2、《母婴保健技术服务执业许可申请登记书》； 3、《医疗机构执业许可证》正、副本原、复印件； 4、《母婴保健技术服务许可证》正、副本原、复印件； 5、开展服务项目的人员名录及相关证书、