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2014 年度严重精神障碍管理治疗工作表格汇总 基层医疗机构填写并上报信息系统的表格： 表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单 表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表 表 1-3 个人基本信息表 表 1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表 表 1-5 重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表 表 1-6 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书 表 1-7 重性精神疾病患者随访服务记录表 表 1-8 重性精神疾病失访 (死亡 )患者登记表 基层医疗机构上报信息系统的表格： 表 2-1 重性精神疾病应急医疗处置知情同意书 表 2-2 重性精神疾病应急医疗处置记录单 精神专科医院或有精神科的综合医院填写并上报信息系统的表格： 表 1-9 重性精神疾病患者出院信息单 精神专科医院或有精神科的综合医院填写的表格： 表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表 表 2-1 重性精神疾病应急医疗处置知情同意书 表 2-2 重性精神疾病应急医疗处置记录单 市（州）级项目办填写并上报信息系统的表格： 表 2-3 非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表 各级项目办填写并上报信息系统的表格： 表 3-1 重性精神疾病患者危险行为发生情况年度报表 表 3-2 重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表 表 3-3 重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表 表 3-4 重性精神疾病管理治疗工作年度报表 表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单 指导语 ：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的 人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我 的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过 以下情况： 1. 曾经住精神病院，目前在家。有没有 2. 因精神异常而被关锁在家。有没有 3. 经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话。有没有 （比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等） 。 4. 经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。有没有 5. 经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。有没有 6. 在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。有没有 7. 疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等） 。有没有 8. 过分话多（说个不停） ，活动多，到处乱跑，乱管闲事等。有没有 9. 对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。有没有 10. 自杀，或者自残。有没有 11. 无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。有没有 12 、有“羊癫疯” （癫痫），后来出现过精神不正常，如说糊涂话，躁动不安，行为反常， 呆痴、凶狠任性等。 有 没有 13. 自幼呆傻，不能上学，不会自理生活，或虽能勉强读书，但又出现过行动反常，胡言乱 语，吵闹毁物等。 有 没有 注释： 1. 本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗卫生机构的医生或经过培训的调查员 （如护士）在对知情人调查提问时填写。 2. 调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。 3. 每个问题答为“有”或“没有” 。 4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、 性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》 。 填表机构名称： 填表人： 填表时间： 年 月 日 表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表 省（自治区、直辖市） 市(地、州、盟 )