容量状态和容量反应性.pptVIP

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容量状态与容量反应性 原理 1、心肺交互 正压通气-胸腔内压增高-右房压增高-下腔静脉扩张 局限:自主呼吸、心律失常、低潮气量、肺顺应性严重减低、呼吸频率过快、HR/RR3.6 RR40bp、开胸手术 2、呼气阻断 机械通气患者长按呼气保持键15s测量VTI增加率Cut off value 5% ,不受心律失常及自主呼吸影响,不受低潮气量及肺顺应性差影响 局限:自主呼吸明显,无法耐受15s的屏气的患者 壹、容量状态 容量状态: 静态指标,指患者的前负荷状态,可以通过反映前负荷压力(如中心静脉压)和容量的指标(如全心舒张末期容积)进行评估 6h内完成早期液体复苏目标(指南) CVP 8~12 mm Hg(右侧颈内静脉) (使用呼吸机者为12~15 mm Hg) MAP≥65 mm Hg ScvO2≥0.70(右侧颈内静脉) 每小时尿量≥30 ml 常规的血液动力学监测的局限性 CO×SVR﹦BP 失血量达到18%以下时可以通过提高阻力来保持相对正常的MAP 临床监测中尚无简便易行的容量指标监测心脏前负荷,目前主要使用间接反应容量的压力指标 CVP PAWP CVP和PAWP都是通过压力代容积方法反应心脏前负荷,会受到心室顺应性、血管张力、机械通气等因素的影响 高达50%从休克中复苏的患者,即使生命体征和CVP恢复正常,仍可以出现组织的缺氧(乳酸水平升高) 贰、容量反应性 容量反应性: 动态指标,反映扩容后的效果,即前负荷的储备,是前负荷与心功能状况的综合反映。扩容治疗后心排血量(CO)或每搏输出量(SV)较前明显增加(≥10%~15%)提示容量反应性良好 3、快速补液 金标准: (1)500ml液体快速、CO或SV增加≥ 10-15% (2)mini液体负荷试验100ml、1min、主动脉△VTI 100,可预测500ml、15min主动脉△VTI 500 △VTI 100与500相关度 R=0.81 4、被动抬腿 测量VTI/SV/CO增加率,检测时间1-5min, 30s-90s最显著 Cut-off value 12%/15% 可用于有自主呼吸及心律不齐 功能性血流动力学监测(广义) 是指应用血流动力学监测各项指标。结合患者生理状态,采用一定的治疗措施动态观察机体血流动力学现有和储备情况,从而指导治疗 一、功能性血流动力学监测(广义) 包括: 容量负荷试验 被动抬腿试验 中心静脉压的动态改变 正压通气时左室心输出量改变 容量负荷试验 通过短时间内快速给予一定量的液体,观察血压、脉搏、心输出量、中心静脉压等血流动力学变化 在容量负荷试验中出现: 心率下降、血压升高时,提示循环状态改善 混合静脉氧浓度增加、动脉乳酸水平下降,提示有效血流量的增加 容量负荷试验的局限性: 仅有一半血流动力学不稳定的患者对容量负荷试验有反应 对于容量负荷无反应的患者会增加其发生肺水肿的危险 被动抬腿试验(passive leg raising,PLR) 被动抬腿试验模拟了内源性快速补液 半卧位PLR前的基线体位为半卧位45°,然后将患者上身放平,被动抬高患者双下肢45°持续1min(即半卧位PLR) 特点: 效应可逆;相对安全;受心律失常、患者自主呼吸影响小;1min左右达到最大效应 国外研究中多采用超声监测PLR后每搏量(SV)的变化;我国刘云、邱海波等用脉搏指示连续心输出量(PiCCO)脉搏轮廓分析技术,评估半卧位PLR预测容量反应性 对于严重低血容量状态下,该方法并不敏感 中心静脉压的动态改变 Magderu研究显示: 当吸气时CVP下降超过1 mmHg,胸腔内压下降超过2 mmHg,能较为准确地预测出患者对容量负荷的反应 王小亭、刘大为认为: 用CVP评估感染性休克患者容量反应性有指导意义 当CVP无法良好预测容量反应性时胸腔内血容量指数(⊿ITBVI)、右室舒张末容积指数(⊿ GEDVI)有指导意义 对于正压通气患者,CVP动态变化有时不能准确预测心脏对容量的反应 二、功能性血流动力学监测(狭义) 功能性血流动力学监测(狭义) 是以心肺交互作用为基本原理,将循环系统受呼吸运动影响的程度作为衡量指标,以此预测循环系统对液体负荷的反应结果,进而对循环容量状态进行判断的血流动力学监测方式 包括: 下腔或上腔静脉直径呼吸变异率(分别简称下腔或上腔变异率) 主动脉峰值血流速变异率(APeak) 收缩压变异率(SPV) 每搏量变异率(SVV) 脉压变异率(PPV) 上腔(SVC)或下腔静脉(IVC)直径呼吸变异率 SVC塌陷指数= (呼气时Dmax-吸气时Dmin)/呼气时D×100% IVC直径呼吸变异率= (Dmax-Dmin)/[(Dmax +Dmin )/2]×100% IVC膨胀指数:

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