住院病历书写规范要求.docVIP

昆明同仁医院 关于打印住院病历的统一规范要求 基本书写要求： 1、按照昆明同仁医院的统一病历格式要求，用WORD文档，进行编辑，统一使用宋体字（正文），小四号字进行编辑，行距为1.0；注意对齐或者空两格的要求；打印前进行检查修改，确认无误后在病历规范的时间内及时打印出来，并手写签名及时间（用蓝色笔签名）。 2、已经打印的病历中，发现问题及错误，由上级医生按照权限及规范进行修改，在原错处划双横线修改，并签署修改时间及姓名，上级医师审阅后用红色笔签名及时间。 3、病程记录必须及时打印（满页即打），并请上级审阅签名等。 4、病历首页必须由首诊医生在患者入院时询问后填写前七行的内容，以免出现信息遗漏及错误。 二、职责要求： 1、新入院患者的住院志及首次病程记录须由值班医师书写，如值班医师为新入职医生或无职业资格的医师，书写的住院志需由上级或有证医师在24小时内审阅修改后签名；原则上不允许无证医师书写首次病程记录，如有特殊情况，需由科室主任书写书面报告给医务部进行备案后，方可书写，并要求有证医师在6小时内审阅签名。 2、由急诊科行急诊手术后收治ICU的患者，首次病程记录及住院志由手术科室医生完成，并需要书写手术后首次记录，写明转入ICU,ICU值班医生要书写“转入记录”；手术医生及ICU医生要每日查房并书写各自的查房病程记录，双方沟通，书写意见保持一致。 3、上级医师要审查并修改下级医师记录