麻醉药品申请报告.docVIP

PAGE PAGE 1 麻醉药品申请报告 医疗机构申请办理麻醉药品、第一类精神药品印鉴卡 所需提供书面材料清单 1、医疗机构办理《印鉴卡》申请书； 2、《印鉴卡》申请表、审批表（新申办机构必须填(转 载于:www.zaIdian.cOM 在 点 网:麻醉药品申请报告)写）； 3、《医疗机构执业许可证》副本复印件； 4、成立麻醉药品管理小组文件，人员必须由医疗机构负责人，医疗管理部门负责人，药学部门负责人，采购人员组成；药学部门负责人还必须提供学历、职称证书复印件，采购人员提供身份证复印件。 5、提供卫生监督部门现场检查笔录（新申办机构必须提供）。 6、提供医疗机构负责人，医疗管理部门负责人，药学部门负责人，采购人员签章，单位公章。 7、提供麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度 8、提供具有麻醉药品和第一类精神药品处方资格执业医师名单 9、提供具有麻醉药品和第一类精神药品培训证书的药学技术人员名单 10、提供材料属实的保证书 11、州卫生监督部门要求提供的其它材料 年麻醉药品、第一类精神药品 购用计划审批表 上各医疗机构直接到州卫生行政部门审批；县、乡各医疗机构经本县卫生行政部门审核盖章后到州卫生局审批。本表一份由州级卫生行政部门审批后留存，一份由医疗机构留存，一份由麻醉药品供应单位留存备查。 年度麻醉药品、第一类精神药品 购用及使用情况备案表 年内麻醉药品、第一类精神药品 增补计划审批表 上各医疗机构直接到市卫生行政部门审批；县、乡各医疗机构经本县卫生行政部门审核盖章后到市卫生局审批。本表一份由市级卫生行政部门审批后留存，一份由医疗机构留存，一份由麻醉药品供应单位留存备查。 附件4： 年内麻醉药品、第一类精神药品 购用及使用情况报表 篇二：麻醉药使用单位申请书 关于麻醉药品、第一类精神药品使用申请书 ***卫生局： 我们是*****人民医院，于***年*月获得《医疗机构执业许可证》。根据《麻醉药品和精神药品管理条例》规定，我院具备使用麻醉药品、第一类精神药品的条件，因此特向市局提出申请。 为严格麻醉药品、第一类精神药品管理，保证临床需要，我院成立了麻醉药品、第一类精神药品管理委员会，院长为第一责任人，医疗管理、药学、护理、保卫等部门参加麻醉、精神药品管理工作，并指定专人负责日常工作。建立麻醉药品、第一类精神药品的采购、验收、储存、保管、发放、调配、使用、报残损、销毁、丢失及被盗案件报告、值班巡查等制度，制定各岗位人员职责。 此外，我们还对麻醉药品、第一类精神药品管理人员进行培训，使其掌握相关法律、法规、规定，熟悉麻醉药品、第一类精神药品使用和安全管理工作。 建立专用账册，进出逐笔记录，做到账、物、批号相符。在安保方面，我们已配备保险柜，门、窗有防盗设施，并安装了报警装置。 妥否，请批准。 *****人民医院 ****年**月**日 篇三：麻醉药品申请书 荆州市医疗机构 麻醉药品、第一类精神药品 购用印鉴卡 申 请 书 申请单位（盖章）： 申请日期：2014年1月17日 目 录 根据《麻醉药品和精神药品管理条例》、卫生部《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定》的要求，医疗机构申请办理《印鉴卡》，应当提交下列材料: 1、《印鉴卡》申请表（附表1）； 2、《医疗机构执业许可证》副本复印件（加盖公章）； 3、 麻醉药品和第一类精神药品相关管理制度（附表２）； 4、 麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况（附表３）； 5、麻醉药品、第一类精神药品相关的管理人员执业资格证（复印件）； 6、医疗机构取得麻醉药品、第一类精神药品处方权医师花名册及亲笔签名（附表4）； 7、提交文件、证件和主管部门意见（附表5）； 各医疗机构应认真填写附表1-5，所有上报材料一律使用A4纸打印。 《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请报告 荆州市卫生和计划生育委员会： 荆州普爱康复医院是由市卫生和计划生育委员会批准成立的一家非营利性康复专科医院。 医院使用面积近5000平方米，内设内科、外科、儿科、中医科、康复医学科、中西结合科、医学检验科、医学影像科、麻醉科等多个诊断治疗科室，全院编制70人，现有在职人员60人，副高职称6名，中级职称10名，初级职称35名，专业技术人员结构合理，各类人员能够依法执业，医院各种设备运转正常。管理制度健全，工作人员岗位职责明确，内外环境优美。 医院外科开设腹外伤、胃肠道穿孔、阑尾炎、肠梗阻、消化道出血、消化道溃疡、胃肠道肿瘤，肝、胆、胰、脾疾病、囊、胆管结石、门脉高压症、肝胆良性肿瘤、胰、腺炎、胰腺肿瘤、脾亢、脾肿瘤、乳腺疾病、甲状腺疾病、结节性甲状腺肿、甲状腺肿瘤、周围血管疾病、血栓性