长沙市建筑施工企业安全认证.pdfVIP

附件一 受理编号： 受理时间： 长沙市建筑施工企业安全认证 申 请 表 企业名称（章） ： 填 报 日 期： 年 月 日 1 填 表 说 明 一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改。 二、受理编号、受理时间由受理申请的评价单位填写。 三、企业应如实逐项填写，不应有空项。如没有填写的内容请填 写 “无 ”。 四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 五、本表及附件，一律使用 A4 型纸打印。 六 、 本 表 可 在 长 沙 市 住 房 和 城 乡 建 设 网 （/）下载后用 A4 型纸打印。 2 承 诺 书 本单位承诺， 在参加建筑施工企业安全认证中所提交的资料 和数据全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致，并对因 材料虚假所引发的一切后果负责。 本单位经自我考核评价后认为达到以下等级： □合格 法定代表人签字： 单位盖章： 年 月 日 3 一、企业基本情况 企业名称 企业地址（邮编）及注册地 营业执照注册号 经济类型 设立时间 联系人 职务 手机号码 电话 传真 电子邮箱 建筑施工企业安全生产许可证 编号 证书编号 企业资质 主项 增项（ 4） 等级及批 增项（ 1） 增项（ 5） 准 时 间 增项（ 2 ） 增项（ 6） 增项（ 3） 增项（ 7） 企业法定代表人 职务 职称 企业分管安全生产副经理 职务 职称 安全生产管理机构负责人 职务 职称 安全生产管理机构名称 专职安全生产管 企业总人数