入住养老院协议参考.pdfVIP

养老院入住协议 甲方（养老院） ： ____________________ 法定代表人： ________________________ 住所地： ____________________________ 电话： ______________________________ 乙方（入住老人） 姓 名： ______________________________ 年龄： ______________________________ 性别 : _______________________________ 身份证号： __________________________ 原单位： ____________________________ 丙方（乙方法定赡养人、监护人或送养人） 亲属姓名： __________________________ 与入住人的关系： ____________________ 工作单位： __________________________ 身份证号： __________________________ 住所地： ____________________________ 联系电话： __________________________ 鉴于： 1、甲方是合法的养老服务机构，能够提供居住、膳食、生 活照料服务； 2、乙方和丙方经实地考察，自愿入住甲方，接受甲方提供 的养老服务，并愿意向甲方支付相应费用。同时，丙方同意 作为乙方履行本协议项下付款义务的担保人和连带责任保 证人，担保和保证期限自本协议生效之日起至本协议终止或 解除之日止。 3、乙方指定丙方在紧急情况下为自己的代理人，代理处理 乙方在本协议项下的相关事务，丙方对此表示同意。 4 、丙方做为乙方监护人，应承担监护人的责任和义务。 为满足老年人安度晚年的实际需要，实现“老有所养、老有 所乐、老有所医、老有所学” ，人人共享社会进步的成果， 切实保护老年人的合法权益，为老人营造温馨、舒适的生活 环境，充分体现党和政府对老年人的关怀，体现全社会对老 年人的关心，甲、乙、丙三方就乙方入住甲方养老一事，本 着平等自愿，协商一致的原则，签定下列服务协议： 第一条：甲方接受乙方入住的条件及程序 1、入住条件：乙方无精神病、无传染性疾病等重大疾病并且适 宜过集体生活者； 2、入住程序： （1）乙方及丙方如实讲述并填写《健康状况陈述书》 。 （2 ）乙方应向甲方提供乙方在本协议签署前一个星期内在 医疗机构进行体检的《体检报告》 。 （3）甲方根据乙方提供的《健康状况陈述书》 、《体检报告》 及对乙方的身体状况进行综合测评， 确定乙方服务项目及收费标 准。 （4 ）乙方入院后，如发现不符合入住条件之一者，并由此 导致的意外伤害或者死亡， 甲方不承担任何责任并且有权解除协 议。如丙方要求留住的， 经甲方同意后， 双方需签订 《补充协议》。 第二条：甲方的基本权利和义务 （一）甲方的权利： 1、按照本协议约定收取相关费用； 2、按照公示的服务项目及服务标准，为乙方提供满意服务； 3、为了乙方的健康和安全，有权根据乙方所需服务级别的变化 情况调整乙方入住的服务区和房间； 4、甲方有权根据乙方身体状况的变化确定和变更乙方的服务级 别及收费标准； 5、了乙方的健康和安全，在乙方出现紧急情况时，有权在通知 丙方的同时采取积极措施。 （二）甲方的义务： 1、提供与资质等级相应的服务设施和活动场所，生活起居、文 化娱乐、康复训练、医疗保健等服务设施配套。配备与服务规模 相适应的具有专业知识、 技能的医疗护理人员和服务人员 （无医 务室的应有与其签约的专业医院负责老人疾病的诊治）