残疾人证申请表(示范文本).pdfVIP

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2020-04-10 发布于江苏
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残疾人证申请表(示范文本).pdf

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（示范文本）中华人民共和国残疾人证申请表姓名李四性别男民族壮族婚否已贴照片处申出生年月 1958.9.21 籍贯广西天等县文化程度初中请 (2 寸近期彩照 ) 人身份证号 45213119580921**** 基 2 张本情现住址天等县 * * 乡镇 * * 村 * * 屯况邮编联系电话 1387866* * * * 户口类别 ∨1、农业 2 、非农业姓名黄小红与其关系配偶监护人联系电话 352 * * * * 工作工作单位职业工种信息︵申请单位性质是否福利企业 1. 是 2. 否人︶证件申请类型 ∨1. 新申请 2.. 换领申请 3. 补办申请 1 中华人民共和国残疾评定表申请人姓名李四申请人身份证 545 2 1 3 1 1 9 5 8 0 9 2 1 * * * * 残疾残疾致残主要原因（不超过两项）类别等级 1. 一级 1. 遗传、先天异常或发育障碍 5. 角膜病 9. 弱视 13. 原因不明 2. 二级 2. 白内障 6. 视神经病变 10. 外伤 3. 三级 3. 青光眼 7. 视网膜、色素膜病变 11. 中毒 1. 视力残疾 4. 四级 4. 沙眼 8. 屈光不正 12. 其他一级（盲）无光感 ~ ﹤0.2 ；或视野半径﹤ 5 度二级（盲） 0.02~ ﹤0.05 ；或视野半径﹤ 10 度三级（低视力） 0.05 ~ ﹤0.1 四级（低视力） 0.1 ~ ﹤0.3 矫正视力：右眼左眼视野：右眼左眼 1. 遗传 5. 全身性疾病 9. 新生儿窒息 13. 噪声和爆震 2. 母孕期病毒感染 6. 中耳炎 10. 高胆红素血症 3. 传染性疾病 7. 老年性耳聋 11. 药物中毒 4. 自身免疫缺陷性疾病 8. 早产和低体重 12. 创伤或意外伤害 2. 听力测试耳 0.5 1.0 2.0 4.0 kHz 平均听力损失 : 残疾 1. ＞90dBHL 2. ＞80dBHL 3. ＞60dBHL 右耳