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职工复工登记表 单位名称： 填报时间： 姓 名 性别 籍贯 身份证号 所在岗位 离柘时间 返柘时间 现居住地址、家 庭成员情况及 上班交通工具 离柘期间 生活轨迹 交通过程 □是（注明具体情况） 家人或本人 □ 是（注明具体情况） 家人或本人有 有无接触武 无发热、咳嗽等 汉或湖北省 症状 □否 □否 人员 我承诺以上所说都是事实， 没有隐瞒事实真相， 如因本人提供不属 本人承诺 实情况造成了传染病的发生流行，本人承担应负的相关责任。 盖章或签名 年 月 日 填表说明： 返回柘期间交通过程， 包括所乘坐航班次、 高柘列车次及车厢、 船次及日期等具体信息。 2.离开柘期间生活轨迹，包括住宿、交通、聚餐、走亲访友等过程的具体信息。