湖南省临床麻醉质量控制和评价标准.pdfVIP

湖南省临床麻醉质量控制与评价标准 一、质量控制标准 （一）三级医院 1．麻醉科建设 （1）麻醉科已根据卫生部 89 年 12 号文件设立为临床一级科室 （2 ）原则上科主任有高级技术职称 （3 ）从 2004 年起执行人员准入规定， 新增麻醉医师应具有本科或本科以上 学历。 （4 ）临床麻醉手术台数与麻醉人员之比达 1:1.5～2.0，教学医院至少需达 1:2.0 （PACU 及疼痛诊治人员编制另计） （5 ）有主任医师 /副主任医师、主治医师、住院医师，有实行三级医师责任 制的学术梯队。 （6 ）有 PACU 或（和） ICU （7 ）有疼痛诊治门诊（可有病室） （8 ）有人员培训计划（包括逐步改善人员学历结构） ，并认真予以实施 （9 ）有发展规划及年度工作计划 （10）手术台数应按该院手术科室床位比例设置， 有与人员数量及任务相适 应的麻醉工作辅助用房及办公学习场地和设施 2 ．麻醉科管理 （1）各级医师职责明确，三级医师责任制得到落实 （2 ）坚持麻醉前访视病人制度，有麻醉前对病人病情评估的记录 （3 ）有麻醉前与病人、病人家属谈话和签字的制度 （4 ）对择期或限期手术麻醉前有麻醉计划 （5 ）对危重疑难病例，有麻醉前讨论或向上级医师咨询的制度 （6 ）麻醉记录认真、清晰，能反映手术主要步骤、病情变化及处理 （7 ）认真落实术后随诊制度，随诊记录真实可靠，麻醉并发症能及时发现， 及时处理。 （8 ）有严重不良事件的讨论和报告制度（包括向省质控中心及时报告，不 得隐瞒不报） （9 ）重视临界事故，及时组织讨论，从中吸取教训，提高麻醉质量，并及 时向省质控中心报告（略去当事者姓名，中心汇总时也略去单位名称） ，引起同 行注意防范。 （10）认真执行麻醉科医师值班制度 （11）认真执行麻醉科交接制度 （12）认真执行麻醉医师司理麻醉时的职责和有关规定 （13）认真执行药品、输液、输血的核对制度 （14）认真执行麻醉器材的管理和消毒制度 （15）严格执行麻醉药品的管理制度 （16）执行常用麻醉方法的操作规范或有关的注意事项的规定 （17）对所司理的麻醉有分类登记，对参与科外的抢救工作有登记，对参与 会诊有登记 （18）对麻醉并发症有登记 （19）重视医德、医风建设，有相应的评议、奖惩办法 （20 ）主任应督促并定期检查三级医师责任制以及各项规章制度的落实情 况，科室应作出安排，每日有相应人员检查当日麻醉质量情况。每月（至少每季 度）有对该时段内麻醉质量的回顾讨论，从中吸取经验教训，采取改进措施，并 作好记录。 3．临床麻醉质量 （1）至上年度止， 5 年累计的麻醉死亡率低于万分之二，以后逐年降低。 （2 ）尽可能杜绝麻醉事故 （3 ）力争不出现医疗纠纷，如有纠纷，麻醉科确实无过错者（包括医疗态 度），按无纠纷计 （4 ）对全麻、硬膜外和腰麻、神经阻滞、腰 -硬联合麻醉和连续腰麻的并发 症的发生率有真实统计，其发生率逐年下降。 （5 ）对麻醉失败率有真实统计，失败率应逐年下降 （6 ）病人对麻醉的满意率有真实统计，满意率应逐年提高 （7 ）对危重疑难麻醉所占有分数有真实统计 （8 ）每年有新开展的麻醉技术（包括监测技术） 4 ．学术活动 （1）科室内有下列学术活动 麻醉前讨论 有定期术后病案讨论 及时的死亡讨论 定期专题讲座或交流 （2 ）应参加相关学科的学术活动 （3 ）参加省和省以上麻醉学术会议 （4 ）应参加有关的继续教育学习班 （5 ）发表学术论文