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社区上门服务的医疗风险及防范措施 社区上门服务的医疗风险及防范措施 　　关键词社区卫生服务上门服务医疗风险 　　中图分类号： R197.1 文献标识码：B 文章编号：1006- 1533（2012）10-0014-02 　　随着社区卫生服务的蓬勃发展，社区居民享受医疗服务的可及 性大大提高，全科医生和社区护士承担的家庭病床和上门服务也越 来越多。然而在便捷的服务背后，也存在一定的医疗风险。医疗安 全是卫生服务的底线，如何在提供社区卫生服务的同时把医疗风险 降到最低，这是社区医生和社会共同关心的问题。 　　 　　1 上门服务是社区部分弱势群体的卫生需求 　　国际上对人口老龄化的标准是：65 岁以上人口占总人口比例 ≥7.0%或 60 岁以上人口占总人口比例≥10.0%。目前上海 65 岁以上 人口占总人口比例为 15.8%，60 岁以上人口占总人口比例为 22.5%。上海早在 1979 年已达到人口老龄化标准，比全国提早了整 整 20 年。老龄化程度上升导致居民对医疗服务的需求不断增加，老 年护理资源出现紧缺，医疗保障筹资压力明显增大。2007 年，我国 1 350 万失能老人需要床位约 565 万张，但实际供给只有不到 173 万张，供给缺口为 392 万张[1]。上海市老年护理床位的需求约为 2.07 万张，而目前上海市 62 家老年护理机构实际开放床位仅 10 342 张[2]。在供需矛盾尖锐的情况下，居家医疗、护理成为这部分 患者解决住院困难的重要途径之一，而建立家庭病床和提供上门服 务则是最主要的服务模式。 　　以笔者所在单位为例，上海市静安区江宁路街道社区卫生服务 中心位于上海市中心城区，2011 年建立社区家庭病床 750 张，家庭 医生上门服务 0.60 万人次，社区护士上门护理 0.35 万人次。服务 对象皆为居住在本街道的老年人，疾病以脑卒中、冠心病、高血压、 糖尿病等慢性非传染性疾病为主，上门护理也以肌肉注射、静脉注 射、导尿、换药等为主。医技科室还提供了上门抽血化验、心电图 检查等服务项目。家庭病床和上门服务方便了行动不便的居民就医， 减轻了家庭和社会的压力，因此深受社区弱势群体的欢迎。 　　 　　2 上门服务存在的医疗风险 　　然而在社区卫生服务中心提供便捷服务的过程中，也不可避免 地存在一定的医疗风险。 　　2.1 上门服务的安全隐患 　　目前卫生法规中还没有对社区上门服务进行具体界定，上门服 务的具体内容也没有明确的规定，且社区的上门服务项目中有很多 都是医疗操作行为，包括肌肉注射、静脉注射、外科换药、导尿、 抽血化验、心电图等检查、治疗项目。由于社区护士承担多个家庭 的上门服务任务，输液后不可能留在患者家中观察病情，加上上门 服务也不可能随身携带完备的急救设备，一旦出现输液反应或病情 变化，不能及时实施救治，如造成严重后果，社区医生难以承担责 任。且任何医疗操作行为都有严格的操作规范，对无菌要求也非常 高，居民的家庭环境可能达不到医疗环境要求，对于这些操作行为 产生的医疗废弃物也无法及时进行回收处理。虽然我们要求医务人 员严格按照操作规范，但是仍存在感染的风险，以及医疗垃圾外流 混入生活垃圾的隐患。所以，上门服务的行为本身就存在一定的医 疗安全隐患。 　　2.2 上门服务的法律风险 　　社区医生和护士的执业地点均注册在各自的社区卫生服务中心 （卫生站），而上门服务都是在社区居民家中进行的医疗行为。随着 法制观念的强化，社区上门服务的合法性尚值得商榷。此外，由于 医疗事故适用于举证责任倒置，一旦在上门服务中出现医疗纠纷或 医疗事故，医生需要拿出证据证明自己的治疗过程符合规范，而上 门服务时往往没有第三方，也没有监控患者身体状况的仪器设备， 医护人员很难进行举证。所以从严格意义上讲，社区卫生服务中心 在提供上门服务的同时也承担着一定的法律风险。 　　2.3 上门服务存在纠纷隐患 　　由于医疗服务具有非常强的专业性，因此对于医疗服务的认知 在医生和患者之间就存在不对等性。经过专业培训考核的医生和普 通的患者对疾病的理解和认同存在很大差异，有些病情较重的患者 因为出行不便坚持要求医生上门提供医疗服务，但其中部分患者由 于不能满足上门服务要求就进行投诉，这种由于患者及家属的不理 解而引发的有关上门服务的医疗投诉占了整个社区医疗投诉的一定 比例。上门服务的很多老年人经济条件并不宽裕，有些连必要的检 查也不肯做，医生只能根据自己的临床经验进行判断，对正确判断 病情存在诸多不利。一旦发生问题，医生不能提供客观证据，从而 在医患纠纷的处理上处于不利地位。也有些患者认为全科医生水平 低，对医生提出的检查和治疗意见不以为然，有了各种不适症状就 认为是医生水平差，未对症下药或用药有误，个别患者甚至因无理 要求难以满足而