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盖“合格/不合格”盖“已终结/作废”负责人 许可人 许可人负责人 盖“合格/不合格” 盖“已终结/作废” 负责人 许可人 许可人 负责人 工作地点及设备双重名称 工作内容 5.1 检修工作要求工作许可人员执行的安全措施 已执行 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 5.2 检修工作要求检修人员自行执行的安全措施（由工作负责人填写） 已执行 已恢复 1 2 3 4 5.3 工作地点注意事项（由工作票签发人填 写） 5.4 补充工作地点安全措施（由工作许可人填写） 发电厂核签人签名： 7、收到工作票时间  签发日期：  年  月  日  时  分  章  发电厂热力机械工作票  章 年 月 日 时 分 运行值班人员签名 工作负责人签名 单位（车间）： 编号： 8、确认本工作票 1～7 项 工作负责人签名 工作许可人签名 1.工作负责人（监护人）： 班组： 批准（值长） 许可开始工作时间： 年 月 日 时 分 2.工作班人员（不包括工作负责人）： 9、确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施 共 人。 工作班组人员签名 3.工作任务： 10、工作负责人变动情况 原工作负责人  离去，变更  为工作负责人 工作票签发人 年 月 日 时 分 工作人员变动情况（变动人员姓名、日期及时间）：  4.计划工作时间： 自 年 月 日 时 分 11、工作票延期： 有效期延长到 工作负责人签名  年  月  日  年  时  月 工作负责人签名 分 日 时  分 至 年 月 日 时 分 5.安全措施（必要时可附页绘图说明）： 工作许可人签名 年 月 日 时 分 12、每日开工和收工时间（使用一天的工作票不必填写） 收工时间 工作 工作 开工时间 工作 工作 月 日 时 分 工作 工作 月 日 时 分 工作 工作 13、工作终结 全部工作于 年 月 日 时 分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人 员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作已终结。 工作负责人签名 工作许可人签名 14、工作票终结 临时遮拦、标示牌已拆除，常设遮拦已恢复。未拆除或未拉开的接地线编号 等共 组、接地刀闸（小车）编号 共 副（台），已汇报调度值班员。 工作许可人签名 15、备注 （1）指定专责监护人  负责监护 年 月 日 时 分 （地点及具体工作） （2）其他事项 工作票签发人签名： 发电厂核签人签名：  签发日期： 签发日期：  年 年  月 月  日 日  时 时  分 分 6.收到工作票时间： 年 月 日 时 分 负责人 许可人 许可人负责人 负责人 许可人 许可人 负责人 运行值班负责人签名： 7.工作许可： 确认本工作票 1～6 项  工作负责人签名： 许可工作时间：自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 工作许可人签名： 工作负责人签名： 确认工作负责人布置的工作任务、安全措施以及危险点告知。 工作班组人员签名： 工作人员变动情况： （1）原工作负责人 离去，变更 为工作负责人。 工作票签发人签名： 年 月 日 时 分 工作许可人签名： 年 月 日 时 分 （2）工作负责人的相互接替。 原工作负责人 现工作负责人 生效时间 工作票签发人 原工作负责人 现工作负责人 月 日 时 分 工作票签发人 （3）工作班人员变动。 原工作班人员  离去，增加  为工作班成员。 年 月 日 时 分 工作票负责人签名： 年 月 日 时 分 10、每日开工和收工时间（使用一天的工作票不必填写） 收工时间 工作 工作 开工时间 工作 工作 月 日 时 分 工作 工作 月 日 时 分 工作 工作 11.工作票延期： 有效期延长到 年 月 日 时 分 工作负责人签名： 工作许可人签名： 年 年 月 月 日 日 时 时 分 分 12.工作票终结：全部工作于 年 月 日 时 分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态， 工作人员已全部撤离，材料、工具、场地已清理完毕。 工作负责人签名： 13.备注： （1）指定专职监护人： 工作许可人签名： 负责监护 （地点及具体工作） （2）其他事项