安全生产标准化三级企业.pdfVIP

安 全 生 产 标 准 化 三 级 企 业 评 审 申 请 申请企业： 评审行业： 专业： 评审性质： 等级： 申请日期： 年 月 日 国家安全生产监督管理总局制 南京市安全生产监督管理局修订 一、基本情况表 申请企业 地 址 企业性质 安全管理机构 专职安全 特种作业 员工总数 人 人 人 管理人员 人 员 固定资产 万元 主营业务收入 万元 倒班人数 倒班情况 □有 □没有 及 方 式 法定代表人 电 话 传 真 电 话 传 真 联 系 人 手 机 电子信箱 本次申请 □初次评审 □延期 □复评 等级：□一级 □二级 □三级 □无 已经取得的安全生产标准化 时间： 如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称： 如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构： 姓 名 所在部门 职务 / 职称 电话 备注 本企 组长 业安 全生 产标 准化 自评 成员 小组 主要 成员 二、企业重要信息表 1．企业概况： 2. 近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业 病的发生情况： 3. 安全管理状况（主要管理措施及主要绩效）： 4. 有无特殊危险区域或限制的情况： 三、其他事项表 1. 企业是否同意遵守评审要求 , 并能提供评审所必需的真实信息 ? □是□否 2. 企业在提交申请书时，应附以下文件资料： ◇工商营业执照复印件 ◇企业组织机构图及各机构的工作职责 ◇安全生产标准化管理制度清单 ◇安全生产组织机构及安全管理人员名录 ◇工厂平面布置图 ◇重大危险源清单 ◇自评报告、自评扣分项目汇总表 ◇评审需要的其他材料 3. 企业自评评分： 4. 企业自评结论： 法定代表人 ( 签名 ) ： （申请企业盖章） 年 月 日 5. 上级主管单位意见： 负责人 ( 签