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报告编号： 电梯定期检验报告 （格式） 使用单位 ： 设备代码 ： 设备名称 ： 设备类型 ： 设备型式 ： 检验机构 ： 检验日期 ： 1.  （印制检验机构名称） 注 意 事 项 本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）制定，适用于电梯定期检验。 本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修 改无效。 本报告无检验、编制、审核、批准人员签字和检验机构的核准证号、检验专用 章或者公章无效。 本报告一式三份，由检验机构、使用单位、日常维护保养单位分别保存。 受检单位对本报告结论如有异议，请在收到报告书之日起15日内，向检验机构 提出书面意见。 检验机构地址： 邮政编码： 联系电话： 电梯定期检验报告 报告编号： 设备名称 使用登记编号 使用单位 设备使用地点 使用单位代码 使用单位设备编号 安全管理人员 制造日期 制造单位 规格型号 产品编号 维护保养单位 设备 技术 参数 额定载重量 kg 额定速度 m/s 设备 技术 参数 层站数 层 站 控制方式 检验 依据 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001－2009） 主要 检验 仪器 设备 检验 结论 备注 检验日期 下次检验日期 检验人员 编 制： 　　　　　　日期： 检验机构核准证号： （检验机构公章或检验专用章） 　　　　　　年　月　日　　 审 核：　　　　　　　日期： 检验机构核准证号： （检验机构公章或检验专用章） 　　　　　　年　月　日　　 批 准：　　　　　　　日期： 检验机构核准证号： （检验机构公章或检验专用章） 　　　　　　年　月　日　　 共 页 第 页 2机房(机器设 2 机房 (机 器设 备间) 及相 关设 备 3 井道 及相 关设 备 报告编号： 序 号 检验 类别 检验项目及其内容 检验结果 检验结论 1 B 1 技术 资料 1.4 使用 资料 (1)使用登记资料 1 B 1 技术 资料 1.4 使用 资料 (2)安全技术档案 1 B 1 技术 资料 1.4 使用 资料 (3)管理规章制度 1 B 1 技术 资料 1.4 使用 资料 (4)日常维护保养合同 1 B 1 技术 资料 1.4 使用 资料 (5)特种设备作业人员证 2 C 2.1 通道与 通道门 (1)通道设置与畅通 2 C 2.1 通道与 通道门 (2)通道照明 2 C 2.1 通道与 通道门 (3)通道门 3 C 2.5(1) 机房照明、照明开关 4 C 2.6 断错相保护 5 B 2.7(2) 主开关与照明等电路的控制关系 6 B 2.8 驱动 主机 (1)工作状况 6 B 2.8 驱动 主机 (3)轮槽磨损 7 B 2.10 紧急 操作 ★(1)手动紧急装置 7 B 2.10 紧急 操作 (2)紧急电动运行装置 7 B 2.10 紧急 操作 (3)应急救援程序 8 B 2.11 限速器 (2)电气安全装置 8 B 2.11 限速器 (3)动作速度校验 9 C 2.12(2) 接地连接 10 C 2.13 电气绝缘 11 C 3.4 井道安 全门 (3)门锁 11 C 3.4 井道安 全门 (4)电气安全装置 12 C 3.5 井道检 修门 (3)门锁 12 C 3.5 井道检 修门 (4)电气安全装置 13 B 3.10 极限开关 14 C 3.11 随行电缆 15 C 3.12 井道照明 16 C 3.13 底坑设施 与装置 (1)底坑底部 16 C 3.13 底坑设施 与装置 (3)停止装置 17 B 3.15(2) 限速绳张紧装置的电气安全装置 18 B 3.16 缓冲器 (3)缓冲器固定 18 B 3.16 缓冲器 (4)液位和电气安全装置 18 B 3.16 缓冲器 (5)对重越程距离 5.36.84轿厢与对 5.3 6.8 4 轿厢 与对 重 (平 衡重) 装置、 补偿 装置 及旋 转部 件防 护 6 轿门 与 层门 共  页  第  页 报告编号： 序 号 检验 类别 检验项目及其内容 检验结果 检验 结论 19 C 4.1 轿顶电 气装置 (1)检修装置 19 C 4.1 轿顶电 气装置 (2)停止装置 20 C 4.3(3) 安全窗(门)电气安全装置 21 C 4.5 对重(平衡重)固定 22 C 4.6(2) 轿厢超面积载货电梯的控制条件 23 B 4.8 紧急照 明和报 警装置 (1)紧急照明 23 B 4.8 紧急照 明和报 警装置 (2)紧急报警装置 24 C 4.9 地坎护脚板 25 C 4.10 轿厢超载保护装置 26 C 5 悬挂 5.1 悬挂装置、补偿装置的磨损、断丝、 变形等情况 27 C 5 悬挂 5.2 端部固定 28