轴线翻身操作规程.docVIP

轴线翻身技术操作规程 【目的】：1、协助颅骨牵引、脊椎损伤、脊柱损伤、髋关节术后的患者在床上翻身；2、预防脊椎在损伤及关节脱位；3、预防压疮，增加舒适感。 【评估】：1、患者病情、生命体征、意识状态及配合能力； 2、患者损伤部位、伤口情况，全身管路情况； 3、护理记录单或翻身卡，患者卧位及皮肤情况； 【准备】1、护士：着装整齐、洗手、戴口罩； 2、物品：翻身大垫1个、小垫数个； 3、环境：舒适、安静 4、体位：舒适安全 【方法】 携用物至患者床旁，评估环境，环境清洁，安全、舒适，核对床尾卡，你好，王丽，我是你的责任护士，今天是你颈椎术后第二天，现在感觉怎么样？有没有哪不舒服，医生开出医嘱需要两小时为你翻身一次，伤口疼吗？检查患者伤口敷料干燥、固定，有无渗出，王丽，待会翻身时我们是三个人给你翻，翻身时我们会尽量小心，轻柔，你只需配合我们就好了，哪里不舒服及时告诉我，好吗？检查评估患者卧位，王丽，你现在是平卧，刚才是右侧卧位，待会我给你翻成左侧卧位，好吗？我看一下你左侧皮肤情况，检查将要翻身侧皮肤有无发红、破溃、能否受压，检查患者全身引流管，测量患者脉搏，关闭门窗，必要时屏风遮挡，松开被尾，将床旁椅移至床旁，将翻身小垫放于床旁椅上，翻身大垫放于上侧，妥善安置全身引流管，夹闭尿管，放于患者两腿间，避免翻身时牵拉，依次处置全身引流管，嘱患者双手交叉放于腹部，嘱患者双腿弯曲，三人操作，第一操作者站于患者头部，双手肘固定患者床铺，双手中指固定患者下颌角，拇指打开固定患者前额，沿患者纵轴方向牵引，第二、三操作者站于同侧，第二操作者一只手置于患者肩部，另一只手置于患者腰部，第三操作者一手置于患者腰部，另一手置于患者臀部，三人配合将患者移至操作者近侧，轻轻将患者翻至对侧，角度不可大于60度，将翻身大垫垫于患者肩背部，小垫垫于患者颈部，王丽，现在可以将双手自然放松了，患者两腿之间垫翻身小垫一个，必要时，足跟、足踝部垫翻身垫保护，依次处理引流管，打开尿管，保持引流通畅，整理床单元，将床旁椅归位，你好，王丽，现在已将你翻至左侧卧位，这个体位舒服吗？再次测量脉搏，呼吸，王丽，你在床上要尽量避免过度扭动头部，如有需要，请按铃，我们会来帮助你的，谢谢你的配合，手消，准确记录翻身时间，患者卧位，皮肤情况，签名，洗手，脱口罩，操作完毕。 轴线翻身技术操作评分标准 科室： 姓名: 考核日期： 得分： 项目 技术操作要求 分值 扣分原因 实际 得分 准 备 质 量 标 准 20分 评估：了解患者病情，意识状态及配合能力 4 观察患者损伤部位，伤口情况、管路和卧位情况 4 护士：着装整齐、仪表端庄 2 语言得体、态度和蔼 2 洗手、戴口罩 2 物品：备齐用物、放置合理 2 环境：安静、清洁 2 体位：舒适卧位 2 操 作 流 程 质 量 标 准 60分 告知患者翻身的目的和方法，以取得患者的配合 2 检查患者生命体征，妥善安置各引流管 5 移开枕头，松开被尾 4 平移患者至操作者同侧床旁 4 三人操作：第一操作者固定患者头部，沿纵轴向上略加牵引，使头、颈随躯干一起缓慢移动 5 第二操作者将双手分别置于肩部、腰部 5 第三操作者将双手分别置于腰部、臀部，三人同步翻转 4 二人操作：可由第二、三操作者（同上）完成轴线翻身 2 患者背部垫软枕 2 两膝之间、骨突受压部位放软枕，双膝呈自然弯曲状 2 检查生命体征，观察固定各引流管 2 操作注意事项：头、颈、肩、腰、髋保持在同一水平线上 6 翻身角度不超过60° 5 操作者注意节力原则 3 整理床单元 3 洗手 3 准确记录翻身时间、卧位及皮肤情况 3 终末 质量 标准 20分 卧位稳定 4 患者安全 4 各引流管无脱落，位置正确 3 注意保暖 3 沟通合理有效 3 操作过程中体现出对患者的人文关怀 3 合计 100分 100