植入性医疗器械使用知情同意书.docVIP

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2020-04-15 发布于江西
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植入性医疗器械使用知情同意书.doc

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**市**区人民医院植入性医疗器械使用知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：诊断：检查治疗（或手术）名称：产品名称：生产单位：植入性医疗器械可能发生的风险及可能产生的后果并不限于如下： □1.排斥反应；机体对植（注）入物出现排异现象； □2.植（注）入失败；因为术中意外或者患者个体异常导致无法按计划植（注）入； □3.植入物异位；因为植入位置欠佳或患者个体因素导致植入物移位； □4.术后出血、感染； □5.植入物破损、断裂； □6.其他：准备采取的应对措施：患者（或家属、代理人）意见：签字人与患者关系：患者（或家属）签名：医师签名：签字时间：签字时间：