失血失液性休克.docVIP

失血失液性休克 诊断标准 1．失血失液性休克是血液、血浆或体液急性和大量的丢失，造成血容量减少而导致休克。常见的急性大出血的原因有：大血管破裂，腹腔内实质脏器破裂，胃十二指肠溃疡出血，门静脉高压症致食管静脉曲张破裂，宫外孕破裂出血等。血浆或体液大量丢失的常见原因有：大面积烧伤，弥漫性腹膜炎，肠梗阻等。 2．临床表现 (1)休克代偿期 精神紧张或烦躁不安，皮肤和口唇苍白，手足湿冷，心率加快，脉压减小，呼吸浅快，尿量减少。 (2)休克抑制期 神志淡漠，皮肤苍白，口唇及肢端发绀，四肢厥冷，脉搏细速，血压进行性下降，皮下浅表静脉萎陷，毛细血管充盈时间延长，尿量减少。 (3)休克末期 意识模糊或昏迷，皮肤、结膜明显苍白发绀，四肢厥冷，脉搏触不清，血压测不到，浅表静脉严重萎陷，毛细血管充盈非常迟缓，少尿或无尿，常伴有反复出现的心律失常和重度代谢性酸中毒。 3．辅助检查 (1)血压 早期收缩压可以正常或有所升高，但脉压减小，进入休克抑制期后血压进行性下降，收缩压多90mmHg，脉压缩小。 (2)中心静脉压下降 (5cmH20 )。 (3)尿量减少 (30ml/h )。 (4)动脉血氧饱和度(Sa02)降低。 (5)容量复苏后血红蛋白降低，血细胞比容30％。而失液性休克补液后血红蛋白和红细胞比积无此变化。 治疗原则 1．一般处理 (1)采用平卧位或头和躯干抬高20—30°，下肢抬高15—20°的体位。 (2)保持呼吸道通畅，吸氧。 (3)保持病人安静，保暖。 2．积极治疗原发病，迅速有效地控制出血。 3．迅速建立静脉通道，积极扩充血容量 (1)根据临床表现和监测结果估计不同程度休克时有效循环血量的丧失量。 (2)休克的扩容总量应大于所估计的有效循环血量的丧失量。 (3)扩容开始时输入速度应该较快，最初半小时内，对轻中度休克者应给予1000－1500ml，重度休克者给予2000-2500ml，以后根据患者情况和血压、中心静脉压及尿量等监测结果判断扩容效果并调整输入速度。 (4)扩容以胶体为主，紧急时也可先用高渗盐水(7.5％或3％氯化钠) 暂时替代，估计失血量20％则应输红细胞或全血。 4．建立有效的监测措施 (1)基本监测 神志、脉率、呼吸频率、血压、中心静脉压、尿量。 (2)有必要时还应监测心排出量(C0)，心排血指数(C1)，心率(HR)，平均动脉压(MAP)，血氧饱和度(S02)，周围血管阻力(SVR)，肺动脉压(PAP)和肺动脉楔压(PAWP)等。 (3)对于重度休克的患者还应监测心电图、血气分析、X线胸片、血液生化检查以及血小板和凝血系统功能。 5．纠正电解质和酸碱失衡。 6．根据具体情况选择应用血管活性药物和强心药物。 表1 脉搏血压变化与失血量的临床估计 脉搏 血压 估计失血量％(成人) 轻度休克 100次／分，有力 收缩压正常或下降，脉压缩小 20％(800m1) 中度休克 100-120次／分 收缩压90-70mmHg，脉压缩小 20％-40％(800ml-1600ml) 重度休克 脉搏细速或触不清 收缩压70mmHg或测不到 40％(1600ml) 表2 CVP、血压变化与血容量的关系及处理原则 CVP BP 原因 处理原则 低 低 血容量严重不足 积极扩容，充分补液 低 正常 血容量不足 适当扩容补液 高 低 血容量相对过多或心功能不全 强心、纠酸、利尿、扩血管 高 正常 容量血管过度收缩 扩血管，限制输液速度 正常 低 血容量不足或心功能不全 进行补液试验﹡ ﹡生理盐水250ml在5-10分钟内快速静脉输入，如果血压上升而中心静脉压不变，则提示血容量不足；如果血压不变而中心静脉压上升了3-5cmH2O，则提示心功能不全。