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XXXXXXXX学校师生员工健康卡
请自行打印并据实填写，开学时上交。
无此卡，且未经核验不得进入校园。
姓 名
性 别
联系电话
班 级
年 龄
现 住 址
是否属于五类人员，请如实勾选
1、接触确诊或疑似病例：是（ ）否（ ）
2、密切接触者：是（ ）否（ ）
3、现居湖北/黑龙江者：是（ ）否（ ）
4、湖北/黑龙江来长人员及有湖北/黑龙江来长人员接触：是（ ）否（ ）
5、何时何地（外省、外市返长）：
本人返校前身体健康情况
开始观察日
月 日
结束观察日
月 日
观察日期
体温
（填写具体度数，如果无测温条件可填写正常/发热）
当前个人身体健康状态
（请如实填写）
上午
下午
有无咳嗽、发热、乏力、干咳
健康状况评价
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
家庭成员
关系
姓名
联系电话
目前健康状况（持健康卡者上学或上班前一天为家庭成员勾选）
有无咳嗽、发热、乏力、干咳
健康状况评价
教职工签名： 学生签名： 家长签名： 2020年 月 日
备注：1.本着对自己和他人负责的态度，请认真据实填写。
2.家庭成员指14天内同住的家庭成员。含父母、夫妻、子女、兄弟姐妹，视具体情况填写。
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