改良Barthel 指数评定量表(MBI).docVIP

改良Barthel 指数评定量表（MBI） 姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号 诊断 ADL项目 完全依赖 最大帮助 中等帮助 最小帮助 完全独立 修 饰 0 1 3 4 5 洗 澡 0 1 3 4 5 进 食 0 2 5 8 10 用 厕 0 2 5 8 10 穿 衣 0 2 5 8 10 大便控制 0 2 5 8 10 小便控制 0 2 5 8 10 上下楼梯 0 2 5 8 10 床椅转移 0 3 8 12 15 平地行走 0 3 8 12 15 坐轮椅* 0 1 3 4 5 注：*表示仅在不能行走时才评定此项 评定结果：正常100分 ≥60分， 生活基本自理 41-59分，中度功能障碍，生活需要帮助 21-40分，重度功能障碍，生活依赖明显 ≤20分， 生活完全依赖 检查次数 检查日期 检查者 第1次 年 月 日 第2次 年 月 日 第3次 年 月 日