转诊转院审批表.docVIP

转诊转院注意事项 一、参保人员转诊转院由经治医生提出申请、科主任签署意见、医保科审查、报医保中心审批后，于3日内（节假日顺延）转往指定医院。 二、住院后，病人应持审批表到所在医院医保科加盖骑缝章。住院期间，病人应请医生尽量使用《基本医疗保险药品目录》内的药品。出院时，应复印住院病历并索取住院费用总清单。 三、住院前3日内的门诊检查费用可列入报销范围，门诊和药店的购药费用自付。病人出院后的当月或次月的1—10日，持本人保险证和IC卡 、审批表、出院证、住院病历复印件、住院费用收据和费用总清单，到市医保中心报销费用。转诊转院期间发生的就医旅差费、陪护费、伙食费、会诊费、超标准床位费等医保统筹基金不予支付。 四、跨医保年度（当年10月1日起----次年9月30日止）住院的参保人员截止9月30日年累积医疗费用超过24000元必须在所住医院中途结算一次住院费用。10月1日以后住院费用按新医保年度重新计算。 五、医保中心对未按规定的审批程序和时间办理转诊转院手续，或出院3个月未报销的费用，将不予受理其费用票据；对参保人员将保险证转借他人冒名就医和虚报冒领报销费用的，除追回冒领的费用外，还予以3—5倍的罚款。 五、市医保中心咨询电话0376-6211020。 信阳市参保人员转诊转院审批表 医审表二 填报医院 年 月 日 姓 名 性 别 年 龄 人员类别 身份证号码 所在单位 医疗保险编号 家庭住址 病历摘要： 申请医师签名： 申请治疗项目： 申请就诊医院： 身份证复印件粘贴处:(所住医院确认盖章) 科主任意见及签名： 医院医保科意见： （盖章） 年 月 日 医疗保险中心意见： （盖章） 年 月 日 外转医院意见（盖章）： 年 月 日 注1：此表一式二份，医保中心、用人单位各一份。 注2：转诊转院注意事项附表后。