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辽宁大学本科生肄业申请表 申请时间 联系电话 学号 姓名 照 片 院系 专业 入学时间 退学时间 本人申请（要求写明申请肄业的原因） 本人签字： 年 月 日 学校审查意见栏 退学原因 退学文号 辽大 【 】 号 修读情况 在校期间是否有违纪行为 教务处意见 主管处长签字（加盖公章）： 年 月 日 学校意见 主管校长签字（加盖公章）： 年 月 日 附成绩单和身份证复印件