病历书写规范讲解.pptxVIP

《病历书写基本规范》2010年版理解·实施陈 诚海曙区病历质量控制中心病历书写基本规范为什么要修订2002年版本是卫生部发行试用版，使用已经7年，浙江省使用的是省订的2003版规范随着医学科学和办公自动化的发展，病历制作和管理理论已经发生了变化《侵权责任法》的出台涉及病历管理有3条第58条（附条件过错推定）第61条（病历制作，病历知情权）第62条（病历保密，病历隐私权）《病历书写基本规范》介绍在2002年8月16日《病历书写基本规范（试行）》的基础上修改而成2010年3月1日实施5章38条（4章36条）六大变化 ?2002年版与2010年版比较 病历书写基本规范比较（2010v.2002）.doc?六大变化（特点）基本原则：增加“规范病历修改中的签名、写日期的要求有所变化。知情同意书签署的要求新增加急诊留观记录、有创诊疗操作记录、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉术后访视记录等病历文书。删除了一般患者护理记录、手术护理记录。对病历文书书写提出了一些细节要求。增加了计算机打印病历的要求。错误问题依然存在举一例说明病历定义的错误病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。切片是否是病历？相关文件如何定义病历？卫生部信息化工作领导小组办公室2009年7月份发布的《基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南》