陕西省地方病患者个案调查表(新).docVIP

附件2-1 陕西省地方病患者个案调查表 编号： （以行政村为单位进行编号，从0001开始） 1.患者基本信息： 患者姓名： 性别： 男 （1） 女（0） 民族： 　 身份证号： 。 联系电话： （本人或家属） 患者职业： 农民（1） 牧民（2） 工人（3） 教师（4） 未成年人（5） 其他 （6） 文化程度： 文盲（1） 小学（2） 初中（3） 高中（4） 大专及以上（5） 现住址（详填）： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 行政村(社区) 自然村（组） 是否为建档立卡贫困户： 是（1）（时间截至2017年12月31日）卡号: 否（0） 是否参加农村合疗或城镇医保： 是（1） 否（0） 2.患者病情情况： 2.1大骨节病：临床诊断： Ⅰ度（1） Ⅱ度（2） Ⅲ度（3） 是否有残疾证： 是（1） 残疾证号: 否（0） 残疾等级：　 一级（1） 二级（2） 三级（3） 四级（4） 残疾定级是否因大骨节病： 是（1） 否（0） 是否做过大骨节病手术： 游离体摘除术（1） 关节置换术（2） 是否愿意做手术： 是（1） 否（0） 是否长期进行药物治疗（全年用药超过3个月）： 是（1） 否（0） 每年药物治疗费用： 500元以下（1）　　　 500－1000元（2） 1000－2000元（3）　　 2000元以上（4） 其中报销金额（元）： 是否愿意接受药物治疗： 是（1） 否（0） 2.2克山病：临床诊断： 急型（1） 亚急型（2） 慢型（3） 潜在型（4）　 疑似（5） 心功能分级： Ⅰ级（1） Ⅱ级（2） Ⅲ级（3） Ⅳ级（4） X线心胸比率： 正常（1）　　　　 轻度增大（2） 中度增大（3）　　　 重度增大（4）（有数据填） 是否长期进行药物治疗： 是（1） 否（0） 每年药物治疗费用： 500元以下（1）　　　　 500－1000元（2） 1000－2000元（3）　　　 2000元以上（4） 其中报销金额（元）： 是否愿意接受药物治疗： 是（1） 否（0） 2.3碘缺乏病及高碘： 临床诊断: 甲状腺肿大（1） 克汀病（2） 甲状腺肿大： 弥漫（1） 结节（2） 混合（3）； Ⅰ度（1） Ⅱ度（2） 巨大型甲状腺肿（Ⅱ度病人，且有呼吸或吞咽困难等压迫症状）： 是（1） 否（0） 是否愿意做甲状腺手术： 是（1） 否 （0） 克汀病： 神经型（1） 粘肿型（2） 混合型（3） 亚克汀（0） 轻度（1） 中度（2） 重度（3） 是否有残疾证： 是（1） 残疾证号: 否（0） 残疾等级： 一级（1） 二级（2） 三级 （3） 四级（4） 症状: 聋哑（1有，0无） 矮小 （1有，0无） 瘫痪（1有，0无） 痴呆（1有，0无） 是否社会救助： 是（1） 否（0） 2.4氟中毒：氟斑牙诊断： 是（1） （极轻度及以上） 否（0） 氟骨症诊断： 轻度 （1） 中度（2） 重度（3） 是否长期进行药物治疗： 是（1） 否（0） 是否愿意服药对症治疗氟骨症： 是（1） 否（