宫颈癌个案表和季报表.pdfVIP

宫颈癌检查个案登记表 编号：□□□□□□ - □□ - □□□ - □□□□□ 姓名： 年龄： 联系电话： 文化程度： 1. 小学及以下 2. 初中 3. 高中或中专 4. 大专及以上 民族： 1. 汉 2. 其他 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 住址： 省 县（区） 乡（街道） 村（社区） 号 （一）病史情况 症状 性交出血 无 有 白带异常 无 有 周期 持续时间 — 天/ 周期 — 天 月经情况 末次月经 年 月 日 绝经 否 是，绝经年龄 目前使用避孕 1. 未避孕 2. 避孕套