胸腔闭式引流术同意书.docVIP

勐腊县第二人民医院 胸腔闭式引流术手术知情同意书 姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号 诊断 患者 侧胸腔患有 ，需要在 麻醉下进行胸腔闭式引流术。 胸腔闭式引流术是指经胸壁放置引流管将胸腔内的积气、积液排出以促进肺复张和恢复，其末端连接水封瓶，主要适应症为大量闭合性气胸、张力性气胸、血胸、血气胸、急性脓胸、肺及其他胸腔大手术后，如系急性脓胸，术中宜取分泌物作常规检验、细菌培养及药物敏感度试验。 手术目的； 1. 引流胸腔积液、积气、减压，缓解症状。 2. 减轻和预防胸膜粘连、增厚。 3. 减轻肺不张。 任何手术麻醉都存在风险，任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 术中及术后可能发生以下并发症； 1.麻醉药物过敏，药物毒性反应或其他麻醉意外； 2.心血管并发症，如手术过程中或术后可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等； 3.胸膜反应：如胸闷、心悸、头晕、出汗、低血压休克等； 4.胸壁切口部位局部出血、渗液、渗血、感染或血肿形成； 5.术中损伤肺脏，导致气胸、血胸、血气胸、皮下气肿，或已存在的上述病情加重，危机生命； 6.置管过程中损伤其他组织、器官； 7.置管失败，或置管位置不佳，引流不畅，必要时二次置管； 8.置管后复张性肺水肿，严重时危及生命； 9.术中损伤或置管刺激肋间神经，导致术后疼痛、麻木等； 10.胸腔引流液持续增多，或肺持续漏气而不能撤管； 11.置管处皮肤坏死、窦道形成、胸膜粘连，撤管后伤口愈合延迟甚至不愈合，影响美观； 12.其他。 我们将尽力避免和减少上述情况，一旦发生上述意外，我们将会立即采取对应措施，望家属协助配合。若同意，请签字。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生签名 签名日期 年 月 日