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原创日期： 修订日期： FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? 健康记录调查表 本调查表中包含的所有问题均为绝密信息，它们将成为您的病历的一部分。 姓名（姓氏、名字）： FORMTEXT ????? FORMCHECKBOX 男 FORMCHECKBOX 女 出生日期： FORMTEXT ????? 婚姻状况： FORMCHECKBOX 单身 FORMCHECKBOX 有伴侣 FORMCHECKBOX 已婚 FORMCHECKBOX 分居 FORMCHECKBOX 离异 FORMCHECKBOX 丧偶 前任医生或转诊医生： FORMTEXT ????? 上次体检日期： FORMTEXT ????? 个人健康记录 儿童期疾病： ? 麻疹 ? 腮腺炎 ? 风疹 ? 水痘 ? 风湿热 ? 小儿麻痹症 免疫接种和日期： FORMCHECKBOX 破伤风 FORMTEXT ????? FORMCHECKBOX 肺炎 FORMTEXT ????? FORMCHECKBOX 肝炎 FORMTEXT ????? FORMCHECKBOX 水痘 FORMTEXT ????? FORMCHECKBOX 流行性感冒 FORMTEXT ????? FORMCHECKBOX MMR 麻疹、腮腺炎、风疹 FORMTEXT ????? 列出其他医生诊断出的所有医学问题 FORMTEXT ????? 手术 年份 原因 医院 FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? 其他住院治疗 年份 原因 医院 FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? 是否曾接受过输血？ FORMCHECKBOX 是 FORMCHECKBOX 否 请转到下一页  列出您的处方药和非处方药，如维生素和吸入器 列举药物名称 含量 服药频率 FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? 药物过敏 列举药物名称 您的反应 FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? 卫生习惯和个人安全 此调查表中包含的所有问题都是选答的，它们将被严格保密。 运动 FORMCHECKBOX 不活动（不运动） FORMCHECKBOX 适度运动（即爬楼梯、步行 3 个街区、打高尔夫球） FORMCHECKBOX 偶尔剧烈运动（即工作或娱乐，持续 30 分钟，每周少于 4 次） FORMCHECKBOX 经常剧烈运动（即工作或娱乐，持续 30