病历书写基本规范心内科.pptxVIP

病历书写基本规范;目录;第一章 基本要求;第一条;第二条;第三条;第四条;第五条;第六条;第七条;第八条;第九条;第二章;住院病历内容;（一）住院病案首页书写规范及要求; 4、入院诊断：是指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断，应在患者入院后三日内填写。 5、出院诊断：是指病人出院时医师所作的最后诊断，分主要诊断和其他诊断。 （1）主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断，其填写顺序的基本原则：主要医疗的疾病在前，未治疗的及陈旧性的疾病在后；严重的疾病在前，轻微的疾病在后；本科疾病在前，他科疾病在后。 ; （2）其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的诊断。 6、医院感染：当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，写明感染部位及名称种类与发现日期，同时在医院感染栏目中还要重复填写。 7、抢救：指生命危险（生命体征不平 稳）病人的抢救，经抢救病人得到缓解，按一次抢救成功计算，每一次抢救都要有特别记录和病程记录。; 慢性消耗性疾病患者临终前的救治不做抢救计算。 每次抢救要有抢救记录，无记录者不按抢救计算。 8、手术名称：首页是出院时所在科室填写的，特别强调：手术后转科的，在转科时手术医师要把首页中“手术名称”及相关项目填全。 9、尸检：病人死亡后确实做了尸检，尸检报告送到病案室后，再填写此栏。正常出院患者，无内容可填时，可以空着。（尸检协议书） ; 10、随诊：指需要随诊的病例，由医师根据其情况指定并指出随诊时间。 11、签名：医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业职务任职资格的医师。;（二）入院记录书写规范及要求;（1）24小时内入出院记录;（2）24小时内入院死亡记录;（3）再次或多次入院记录;（4）患者入院24小时内转科者;入院记录的内容及格式书写要求如下：;（1）劳力后心慌气短2年，不能平卧3天。 （2）上腹疼5年，呕血、黑便1天。 （3）转移性右下腹痛8小时。 （4）发热伴尿频、尿急、尿疼2天。 （5）胃癌术后半年，为行化疗。 3、现病史：是指患者疾病的发生、发展、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。主要内容包括： ; （1）起病情况：患病时间地点、发病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因。 （2）主要症状特点：包括部位、性质、持续时间及程度。 （3）病情的发展与演变：病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解和加重的因素等。 （4）伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及演变过程，各种伴随症状之间，特别是与主要症状之间的互相关系。 ; （5）记载与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。 （6）诊疗经过及结果：何时、何处就诊，做过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，药物的剂量及效果。 （7）发病以来的总情况：目前的饮食、大小便、精神、体力、睡眠等情况。 （8）凡与现病有关的病史，虽然年代久远亦应包括在内。 ; （9）患者存在两个以上的不相关的未愈疾病时，在发病以来总情况后另起一段记录。（高血压、糖尿病） （10）凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，绝不能主观臆断。（交通事故） 4、既往史： 是指患者过去的健康和疾病情况，包括：既往的健康状况、传染病史（疾病名称应挂“ ”引号）、预防接种史、药物及其他过敏史、手术外伤及输血史。 ; 5. 个人史包括：出身及居留地，疫区接触史，生活习惯及嗜好，职业和工作条件，冶游史。婚姻状况，结婚年龄，爱人健康情况，女性患者的月经生育史。若为儿童患者个人史要记录出生情况，父母是否近亲结婚等。 6 . 家族史内容包括：家庭成员的健康情况，有否患过同类疾病，如已死亡的应记录死亡原因及年龄，家族中有无结核、肝炎等传染病史，有无家族性疾病或遗传性疾病史。; 7、体格检查：应按系统顺序进行书写，自头、颈、胸部（肺、心脏）至腹部按视、触、叩、听顺序书写。专科情况另起一行书写。 8、辅助检查：是指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及结果。写明检查日期及检查机构的名称。书写格式：不加标题，在体格检查后另起一行书写。 ; 9、诊断：名称应确切，分清主次、顺序排列，主要疾病在前，次要在后；急性病在前，慢性病在后；