再入院病历的书写及格式.docVIP

再入院病历的书写及格式 1、“第X次入院病历”（以住入本院总次数计算），第一次住院病历前有各次住院的一览表目录； 2、主诉：应为本次入院的主诉； 3、现病史：有两种描述方法： （1）、过去入院如果和本次入院是一个系统的病，则应在本次入院主诉之后对历次有关入院经过（含次数及日期）和整个病程发展过程作一十分精炼的综合小结，内容包括；各次住院时的疾病情况，症状、体征、化验检查、治疗、主要用药及效果，以及新出现的情况（包括并发症等），住院期间未解决的问题，有阳性意义的过去史，药物过敏史，出院时最后诊断（包括病理诊断），出院时病情及出院医嘱。 （2）、也可另起一行将每次住院写一段小结，然后写本次入院的问题； 如果过去入院的病历和本次疾患完全无关，则在主诉后直接写本次入院情况，而把历次入院次数、日期及简单经过写入既往史。对既往曾在本院或他院住院治疗过的其他系统疾病，本次住院仍需继续诊治的，可在现病史内另起一行记述。 4、再次和多次入院时的入院记录及首次病程，均应由住院医师书写，“第X次入院记录”及首次病程记录，不得由实习医师代写。 5、不管是第几次入院，在教学医院如果在内科是第一次入院，则仍应由实习医师（或相当于实习医师的人员）写该科的住院病历，（俗称大病历）并由住院医师写该次的入院记录。 现病史第二种描述方法的格式： 第X次入院记录 姓名 性别 年龄（其他普通项目同前） 主诉：（写本次住院的主诉） 现病史：第一次住院（XX年X月X日－XX年X月X日）情况 第二次住院（XX年X月X日－XX年X月X日）情况 第X次注院（XX年X月X日－XX年X月X日）情况 如几次住院情况大致相同，可以综合起来记述。 本次住院（XX年X月X日－ ） 既往史： 以下同入院记录内容。 入院诊断 住院医师签名 （五）、入出院记录的书写要求 Xxx医院 2012年10月