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郯城县基本医疗保险意外伤害审核表
参保单位: 医保卡（社保卡）个人编号：
姓名
性别
年龄
联系电话
家庭地址
伤害发生时间
伤害发生地点
入院时间
治疗医院
住院号
科室
意外伤害发生原因、经过：（必须写明受伤的时间、地点、致伤原因、送往医院的方式及陪同人、证明人，并注明是否报警和申请工伤等）
书写人签字：
与伤者关系：
年 月 日
目击证人
情况
姓名
单位
联系电话
与伤者关系
意外伤害发生原因、经过及入院情况：
诊断: 医师签字：
年 月 日
参保单位证明意见（章）：
签字：
年 月 日
定点医疗机构医保办
审核意见（章）:
签字：
年 月 日
社会保险事务管理中心
审计稽核意见（章）:
签字：
年 月 日
注：1、此表一式两份，医保办、稽核科各执一份，入院3日内填写。
2、办理审核时务必携带急诊病历几相关材料（公安、单位、街道等部门证明）。
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