工伤保险及意外险解读.pptVIP

八 一 建 军 谢 谢 欣 赏 工伤保险及意外险解读 一、概念 二、工伤的认定 三、出现工伤后的处理 四、需要提供的材料 五、不可报销的项目 六、团体商业险的不可认定 七、理赔流程及资料 本次主要内容分以下几个部分 * 一、概念 什么是工伤及工伤保险？ 工伤，又称为产业伤害、职业伤害、工业伤害、工作伤害，是指劳动者在从事职业活动或者与职业活动有关的活动时所遭受的不良因素的伤害和职业病伤害。 * 工伤保险 也称职业伤害保险，是指劳动者由于工作原因在工作过程中遭受意外伤害，或接触粉尘、放射线、有毒有害物质等职业危害因素引起职业病后，由国家或社会给负伤、至残者以及死亡者生前供养亲属提供必要的物质帮助的一项社会保险制度。 哪怕上班途中发生非主要责任的交通事故，你也能获得工伤保险提供的补偿。用人单位必须依法参加，并缴纳工伤保险费。职工本人不用缴费。 二、工伤的认定 职工有下列情形之一的，应当认定为工伤： 1.在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的； 2.工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的； 3.在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的； 4.患职业病的； 5.因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的； 6.在合理时间内，在上下班必经途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的； 7.法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。 职工有下列情形之一的，视同工伤： 1.在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在４８小时之内经抢救无效死亡的； 2.在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的； 3.职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。 职工有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤： 1.因犯罪或者违反治安管理伤亡的； 2.醉酒导致伤亡的； 3.自残或者自杀的。 4.法律、行政法规规定的其他情形。 二、工伤的认定 * 工伤认定的流程： 二、工伤的认定 1. 电话申报：发生伤亡事故，应在24小时内报告人力资源部门。并需受伤员工或家属沟通，于15天内提供相关资料。 2. 书面申请：申请人携带申请材料到市人力资源和社会保障局提出书面工伤认定申请。 3. 审核材料：社保部门对申请人的材料进行审核，如工伤认定申请人提供材料不完整的，社会保险行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。申请人按照书面告知要求补正材料后，社会保险行政部门应当受理。 4. 认定申请：社会保险行政部门对受理的事实清楚、权利义务明确的工伤认定申请，应当自受理工伤认定申请之日起十五日内作出工伤认定的决定。 * 二-1、工伤认定案例 【案例描述】刘文奎系汽车销售公司业务员，2015年9月9日公司指派其到汽车制造厂联系业?务，10日上午9时到汽车制造厂看样车，途中因急于赶路而违章穿行，被夏利出租汽车撞断?双腿。此事故经当地公安交管部门处理，认定刘负事故主要责任。事后，刘向单位提出工伤?保险待遇申请，单位以刘在交通事故中负主要责任为由，不同意认定工伤。刘又向当地劳动?保障部门提出申请，经调查，确认其事实，刘是在去外地出差、联系业务期间发生交通事故?受伤的，当地社会保障部门认定其为工伤。 【案例评析】当地社会保障部门处理的意见是符合政策规定的。职工受企业领导指派出差?联系业务，属从事本单位的工作，外出期间应视为工作时间。因工作原因，发生交通事故无?论有无责任或责任大小，只要不属自杀、自残行为，都应按照工伤保险实行无责任赔偿原则?进行工伤认定。对这种情况的处理不应和上下班交通事故的工伤认定同等对待。本案例中刘?文奎受单位指派到汽车制造厂联系业务期间，违章横穿马路，发生交通事故，显然是不对?的?，自己也身受其苦，但主要是因急于办理业务，不存在自杀、自残的可能性，到外地不熟悉?环境也是一个客观因素，因此，对这种情形也应认定为工伤。? ??【法律法规参考】《工伤保险条例》第14条第5款规定：职工因工外出期间，?由于工作原因，受到伤害或者发生事故下落不明的，应当认定为工伤。 * 二-2、工伤认定案例 【案例描述】陈XXX是一名在磐安县城XXX公司工作的职工，2016年10月13日早上，骑自行车去上班的陈XXX因雨天路滑，不慎摔倒导致腰部受伤。陈XXX认为自己是在上班途中摔伤的，应当认定为工伤，便向磐安工伤认定中心提交了申请。 【案例评析】磐安工伤认定中心对其案情进行了调查，了解到陈XXX确系在10月13日早上摔伤腰部，其发生事故的地点靠近公司，但没有到达公司，位置为其住处到公司的必经之路上。 虽然陈XXX在上班途中受伤，但此次事故为陈XXX个人责任，并未受到非本人主要责任的交通事故伤害，