梅列区建筑工程从业人员健康登记卡.docVIP

WORD格式 专业资料整理 附件9 梅列区建筑工程从业人员健康登记卡 姓名 所在项目 班组 联系方式 个人及家是否个人及家是否个人及家是否 属是否前属是否从属是否从 往湖北湖北返回途径湖北 个人及家 属是否接 触湖北来 闽人员 是否个人及家 属是否出 省（除湖 北外） 是否 个人及家 属是否出 境 是否 存在上述情况之一的，请 填写时间、交通工具班次 （火车、大巴、飞机） 是否出现 是否 发烧、乏 力、干咳等 症状 具体症状及 处置措施 其他需要说明的事项 备注：1.统计往返时间从上岗前14天起算；2.家属只统计随行在一起的； 请在是或否栏打√ 本人承诺：对以上填报信息的真实性负责。 签名： 2020年月日