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XX医院项目呈批表
申请项目科室： 申请日期： 年 月 日
项 目
性 质
□采购 □维修 □装修 □基建 □定制
（说明：选择□内√）
项目科室
负责人签名
联系
电话
项目
申请
原因
资金来源
1镇政府财政所直接支出资金 2镇政府拨款到院专项资金 3医院自筹财务资金
4其他： （说明：选择□内√）
(财务科填写)
拟采用政府采购方式 (项目分管领导填写 选择□内√)
公开
招标
1
邀请
招标
2
竞争性
谈 判
3
单一
来源
4
询价
5
协议
供货
6
自购
7
拟选择委托代理机构
项目核算
序
项目名称
规格及型号
单位
数量
预算单价
预算总价
成交金额
（项目科室负责人填写）
(财务科填写)
1
2
3
合 计
成交金额大写：
仟 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分
(财务科填写)
全院科主任会议讨论意见
意见：
成员签名：
年 月 日
项目分管领导意见
意见：
签名：
年 月 日
正职领导意见
意见：
签名：
年 月 日
财务科审定意见
资金来源序号：
采购方式序号：
负责人签名：
年 月 日
验收结果
项目科室
负责人签名：
年 月 日
预算粘附页面
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