脑梗死诊疗指南.docxVIP

急性脑梗死的治疗指南 新的脑血管病治疗方法不断涌现 , 这一方面给临床提供了更多的治疗方法 , 另一方面众 多的选择也给临床医生带来一些困惑。 如何选择合适的治疗方法已成为目前全 世界面 临的共同问题。为此 , 许多国家和组织已经着手关于脑血管病治疗标准化的建议工作 , 出版了一系列脑血管病实施指南 (Practiceguidelin) 。文重点介绍 EUSI(European Stroke Initiotive)  对急性脑梗死治疗的建议。 1、一般治疗 1.1 肺功能及气道的保护较严重的通气障碍常发生在以下几种情况  : 严重的肺炎、 心力 衰竭、大面积的椎基底或半球梗死、半球梗死后癫持续状态等。对于严重卒中 及肺功能损伤的患者 , 应早期进行血气分析 (BGA)或呼气性 PCO2及经皮 O2等检查。经眼连续脉搏血氧测定法可提供治疗所需要的信息。对于轻至中度低氧 血症者 , 通过鼻导管供 2～4Ｌ/min 可以改善氧合作用 ; 对于严重的低氧血症、高碳酸血症以及有较高误吸危险的昏迷患者 , 应及早行气管插管。 1.2 心脏监护及血压管理继发于卒中的心律失常并不少见 , 在急性期可出现ＳＴ Ｔ明 显改变、心肌酶升高等类似心肌缺血的表现。 因此 , 卒中后应尽快行心电图 (ECD) 检查 , 严重卒中及血液动力学不稳定者 , 应连续心电监护。 高血压的监控及治疗是一个重要的问题。以往概念认为 , 卒中急性期应该常规降压治疗。目前 研究发现 , 很多脑梗死患者 急性期血压升高 , 梗死区局部脑血流 (rCBF) 自动调节功能缺陷 , 使缺血半暗带血流更依赖平均动脉压 (MPA)。血压升高是机体 代偿性反应 , 故不主张积极降压治疗 , 以便维持适度的脑灌注压 (CPP)。因此 , 对以往有高血压史者 , 控制收缩压的标准为 180mmHg(7 5mmHg= 1kPa),舒张压为 100～105 mmHg。反之 , 以往无高血压者 , 轻度血压升高 (160 ～ 180 90～100 mmHg)是有利的 , 但是血压极度 升高 ( 收缩压 220 mmHg;舒张压 120 mmHg) 是进行早期治疗的标准 , 以下几种情况应立即抗高血压治疗 : 心绞痛发作、心力衰 竭、 急性肾功能衰竭或高血压脑病。但应注意降压不可过快。 1.3 控制血糖很多卒中患者既往有糖尿病史 , 有的是在脑梗死后首次发现。卒中后 , 可 加重原有的糖尿病 , 糖代谢紊乱又可影响卒中的治疗 , 因此 , 短暂的胰岛素治疗是必需的, 当血糖高于 10mmol Ｌ时, 需立即应用胰岛素。 1.4 控制体温发热影响卒中的预后 , 高热时应及时给予退热药物及抗生素。一般认为 , 应尽快将体温降至 37 5 ℃以下。 1.5 维持水及电解质平衡保持液体及电解质的平衡 , 以防血浆浓缩、 红细胞比容升高及 血液流变学特性改变。专家建议 :(1) 卒中患者应住卒中病房 (Strokeunit)  治疗 ,  并监护神经功能状态及生命体征  ;(2)  合理供氧  ;(3)  卒中急性期若 血压不超过前述高值  , 又无其他内科急症时  , 不积极处理 高血压  ;(4)  监控血糖及体温  , 如有异常 , 应及时纠正 ;(5) 密切监控及纠正水及电解质紊乱。 2、特殊治疗 2.1 溶栓治疗 2.1.1 重组组织型纤溶酶原激活物 (rtPA) 美国国立卫生研究院对神经疾病及 rtPA 的研究表明 , 急性缺血性卒中后 3 小时内给予 rtPA (0 9 rtPA/kg) 溶栓治疗可明显改善预后 , 并于 1996 年 6 月肯定了上述治疗的安全性和有效性。在卒中后 6 小时内也可进行溶栓治疗。目前 , 关于 rtPA 治疗的危险与 益处仍存在疑问 , 在欧洲尚未得到肯 定。 对于严重卒中及ＣＴ显示大灶梗死、 脑沟变平、水肿占位效应 ( ＮＩＨ卒中量表评分 22 ) 者应慎用 rtPA 。因应用 rtPA 溶栓随机治疗的病例数太少 , 对急性卒中的影响尚无最后结论。 研究表明 , 静脉应用链激酶与出血危险性及出血相关的死亡有关 ; 动脉内应用尿激酶治 疗大脑中动脉梗死预后良好 , 但需要在某些中心及超选择性血管造影等条件下进行。 专家对溶栓治疗的建议为 :(1) 于缺血性卒中后 3 小时内静脉应用 rtPA (0 9 rtPA/kg,  最大剂量  90mg), 其  10%剂量一次性注入  , 其余 剂量持续  60 分钟注 入。(2)  发病超过  3 小时的急性缺血性卒中静脉应用  rtPA  治疗疗效较差  , 但在一些严格 筛选的患者中仍可应用。发病时间不很清者不使用  rtPA  。(3)  缺血性卒