执业药师体检表复习课程.doc

执业药师体检表 健康体检表 姓 名 性别 　 出生日期 身份证号 工作单位 　 出 生 地 民族 　 婚否 既往病史 　 家 庭 史 　 眼 裸眼视力 左 　 右 　 医师意见： 签名： 　 矫正视力 　 　 眼 疾 　 　 色 觉 　 耳 鼻 喉 听 力 左 　 右 　 医师意见： 签名： 　 耳 疾 　 　 鼻及鼻窦 　 　 嗅 觉 　 咽 　 喉 　 口 腔 粘 膜 　 医师意见： 签名： 牙及牙龈 　 舌 　 内 科 呼吸 次/分 脉搏 次/分 血压 / mmHg 医师意见： 签名： 　 发育及营养 　 神经及精神 　 肺及呼吸道 　 心脏及血管 　 肝、脾、双肾 　 腹部包块 　 其 他 　 外 科 身 高 厘米 体 重 千克 医师意见： 签名： 　 皮 肤 　 淋巴结 　 头、颈 　 甲状腺 　 脊 柱 　 四 肢 　 肛 门 　 生殖器 　 其 他 　 辅 助 检 查 结 果 胸 片 　 医师签名： 心电图 　 医师签名： 肝功能 　 检验师签名： 血常规 　 血型 　 检验师签名： 尿常规 　 检验师签名： 体 检 结 果 结果：（请在以下项目号前打“√”表示选定该项体检结果） ①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病 ④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾 说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示： 1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他： 二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明： 体检医院盖章 医师签名： 体检日期： 年 月 日 填报日期： 年 月 日 执 业 机 构 意 见 执业机构盖章 负责人签名： 填报日期： 年 月 日