椎体成形术同意书.docVIP

浏阳年轮骨科医院 椎体成形术知情同意书 患者姓名: 性别:男、女 年龄: 岁 病历号: 治疗建议 医生已告知我患有 椎体压缩性骨折，需要在 选麻+局部 麻醉下进行 经皮 椎体成形手术。 经皮椎体成形手术是在透视引导下对各种原因导致的椎体压缩性骨折所引起的腰背痛的一种微创治疗办法。姑息性解决骨折造成的疼痛等不适，改善生活质量。 手术潜在风险和对策 经皮椎体成形手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险，影响呼吸、心跳，及并发症带来的危险。 2.我理解任何所用药物如（麻醉药、造影剂、成形材料等）都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术存在以下风险和局限性： 1）术中或术后有创伤性心衰、肾衰、呼衰及应急性胃溃疡出血的可能性； 2）手术可能只能改善部分症状，此类患者多合并脊柱其他病损，由其他原因造成的病变需要进一步解决。（例如：胸腰椎骨折继发椎管狭窄、神经敏感性、肌筋膜关节等疼痛.） 3）术中损伤血管、硬膜囊、神经根等软组织导致脑脊液漏、血肿、通道感染、颅脑感染，术中术后固定物经椎体缝隙、血管外溢压迫脊髓神经根，下肢疼痛麻木瘫痪或大小便异常等相应症状，甚至截瘫或大出血，危及生命。 4）术中可能需要去除椎体部分骨质，影响脊柱稳定性。术后可能导致脊柱稳定性失衡，导致相应症状出现。术中术后固定物经血管至远处的肺脑肾肢体栓塞危及生命。 5）术后可能出现切口、骨、椎体等感染，导致相应症状，需进一步治疗； 6）因为病情重，病史长，可能预后差，疗程长，花费高。 7）患者不能配合手术治疗，终止手术。 8）术后症状缓解不明显，远期需行开放内固定等术治疗的可能。 9）术后恢复情况不完全取决于手术，需患者进一步配合治疗，不配合治疗导致病情变化后果自行负责；术后常规需加强功能锻炼。 10）术后可能原有症状无改善，或改善不明显，甚至加重。或出现其他与椎神经根脊髓神经相关的新病情。有部分患者术后2-5天后出现“反跳现象”，表现为原有症状重现或加重，不是疗效不好或手术不成功，是术后正常反应。一般经对症治疗3月后大多数可恢复。 11）大多数患者合并骨质疏松症，术后不恰当的功能锻炼及不良生活习惯，可能导致其他椎体再次压缩，再次出现症状。需再次手术治疗。 12）术中如无法止血、出血较重，局部解剖显示不清等情况时，术中需转为开放性、内固定手术。不再另行签字告知。 13) 本次手术需在C型X线透视机行穿刺定位。如有对X射线过敏或近期不能接触射线的患者请告知医师，否则签字后视为同意。 14）术中器械断裂，留置体内，导致相关症状出现，可能需要开放手术治疗。 15）术后需要卧床休息，结合物理治疗、药物保守治疗。 16）如果病情反复，或并存其他病症，可能需要多次手术治疗。 17）其他暂无法预见的风险及并发症。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、呼吸系统疾病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大。在围手术期出现心、脑、肺血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日