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学 海 无 涯 外出务工返乡人员调查登记表个人情况：姓名： 联系电话 1.3 身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.4 性别：⑴男 ⑵女1.5 年龄(岁)： 1.6 职业：⑴幼托儿童 ⑵散居儿童 ⑶学生⑷教师 ⑸保育保姆⑹餐饮业 ⑺商业服务 ⑻工人 ⑼民工 ⑽农民 ⑾牧民⑿渔(船)民 ⒀干部职员 ⒁离退人员 ⒂家务待业 ⒃其他外出务工单位： 务工单位地址： 现住址： 省 市 县（区） 乡（街道） 村户 籍： 省 市 县（区） 乡（街道） 村现患基础疾病(肺部疾患、糖尿病、高血压、心脏病、肾病等)⑴有，病名： ⑵无 ⑶不详返乡出发时间： 年 月 日返乡起始地点： 省 市 县(区)返乡途径地点（中途逗留地方）： 省 市 县(区) 省 市 县(区) 省 市 县(区)返乡达到时间： 年 月 日返乡到达地点： 省 市 县(区)务工地情况：当地有无禽流感疫情：（1）有 （2）无环境状况调查：住宅情况： (1)居民楼 (2)合住院落 (3)独立房屋 (4)集体宿舍居住面积：人均 平方米开窗通风：(1)经常 (2)偶而 (3)不开如使用空调， 小时/天住宅附近农贸市场：（1）有 （2）无住宅附近禽鸟类动物养殖场所：(1)有，种类： (2)无饮用水情况饮水类型：(1)自来水 (2)深井水 (3)浅井水 (4)河塘水 (5)其他 4.4.3 用水类型：(1)自来水 (2)深井水 (3)浅井水 (4)河塘水 (5)其他
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