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管路滑脱风险评估表 科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 诊断： 项目 Ⅰ类导管 Ⅱ类导管 Ⅲ类导管 年龄 意识 情绪 活动 疼痛（按照MRS评分） 沟通 合计 状态 签字 危 险 因 素 ①口鼻插管（使用呼吸机） ②气管切开管（使用呼吸机、肥胖、颈部短粗） ①头部引流管 ②胸部引流管 ③腹部引流管 ④腰大池引流管 ⑤关节腔引流管 ⑥动脉置管 ⑦气管插管 ⑧气管切开管（未使用呼吸机） ⑨皮下引流管 ①双套管 ②深静脉置管 ③三腔管 ④造瘘管 ⑤一次性负压引流管 ⑥PICC管 ①导尿管 ②胃管 70岁以上或7岁以下 嗜睡； 朦胧：（意识模糊） 浅昏迷 重度烦躁；中度烦躁；轻度烦躁；焦虑：恐惧 中、重度依赖 轻度依赖 重度疼痛（NRS7—10分） 中度疼痛（NRS4—6分） 差，不配合 管路滑脱评分标准 多导管者取最高分值。 评分〈8分的患者为轻度风险，每周评估一次。） 评分为9—15分的患者为中度风险，每3天评估一次。 评估〉16分的患者为高度风险，每天评估一次。