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岳阳市工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 申请人地址： 邮政编码： 联系电话： 填表日期： 年 月 日 岳阳市人力资源和社会保障局 制 职工姓名 性别 出生年月日 身份证号码 工作单位 联系电话 职业、工种或工 作 岗 位 参加工作 时 间 申请工伤或视 同 工 伤 事 故 时 间 诊 断 时 间 伤害部位或疾 病 名 称 接触职业病 危 害 时 间 接触职业病危 害 岗 位 职业病名称 家庭详细 地 址