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城市建筑垃圾处置申请核准表 建设项目名称 　 工程总面积 ㎡ 施工地点 　 开、竣工日期 　 建设单位 （盖章） 负责人 　 联系电话 　 施工单位 　 负责人 　 联系电话 　 监理单位 　 负责人 　 联系电话 　 建筑垃圾运输单位 　 法人代表 　 联系电话 　 建筑垃圾种类 建筑垃圾清运量 （立方米） （吨） （车数） 消纳中转场地 　 1、中转□ 2、固定□ 消纳（中转）场地 名称 地点 建筑垃圾消纳用途 1、基础回填□ 2、绿化用土□ 3、制砖利用□ 4、低洼地改造□ 5、废弃山塘回填□