医疗用毒性药品收购经营申请表.docVIP

医疗用毒性药品收购经营申请表 企业名称（盖章） 注册地址 经营地址 是否为独立法人机构 是□　 否□ 企业法人代表 联系电话 传　真 《药品经营许可证》编号 有效期 自 年 月 日至 年　月　日 收购经营范围 　　 　　 《药品GSP证书》编号 有效期 自 年 月 日至 年 月 日 认证范围 申请经营类型 毒性药品批发□ 毒性药品零售□ 毒性药品零售连锁□ 申请收购经营范围 （品种） 毒性药品仓储地址 毒性药品仓储面积（m2） 毒性药品仓储 设施、设备 毒性药品管理人数 企业简介 申请事 由 企业自查情况 食品药品监督管理部门审批意见 （盖章） 年 月 日